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O que é Trombose Venosa Profunda?
Trombose é o nome dado ao processo de formação de novos trombos, isso se dá por meio da ativação e funcionamento da cascata de coagulação, que envolve diversas células e componentes do plasma. Quando tal evento acontece no interior de veias profundas, o quadro caracteriza uma trombose venosa profunda ou TVP.
A TVP origina-se, preferencialmente, nas veias profundas do membro inferior, as principais atuantes na drenagem dessa porção do esqueleto apendicular, além de veias localizadas na região pélvica. Existem riscos associados à TVP, o principal deles é a obstrução, ou oclusão total, de vasos sanguíneos do pulmão, podendo causar o chamado tromboembolismo pulmonar.
Fisiopatologia e causa
A principal base fisiopatológica de ocorrência da TVP está no funcionamento inadequado da cascata da coagulação. Em uma situação fisiológica, essa sequência de reações é responsável por transformar fibrinogênio em fibrina que, por sua vez, é funcional e se liga a plaquetas ativadas formando os trombos. Tal processo garante a estabilidade hemodinâmica e, dessa forma, a hemostasia, principalmente intervindo quando há um quadro de dano vascular.
De forma geral, vários eventos podem desencadear uma situação de estímulo inadequado ou exagerado à formação de trombos por meio da ativação da cascata da coagulação. A tríade de Virchow classicamente afirma os principais fatores associados:
- Estase venosa, situação provocada quando o fluxo venoso é prejudicado. Isso pode acontecer por longo tempo de imobilização, hipertensão portal, ICC entre outras;
- Hipercoagulabilidade que pode ser causada por várias doenças hematológicas; e
- Lesão endotelial, ou também situações de disfunção do endotélio vascular.
Assim, as principais causas da TVP são descritas da tríade de Virchow, desencadeando, de forma patológica, a coagulação sanguínea imprecisa com formação de trombos inadequados que, quando localizados em veias profundas, configuram o quadro de trombose venosa profunda.
Fatores de risco
Os fatores de risco são diversos e podem ser internos, normalmente genéticos, ou externos, pela interação do paciente com o ambiente. As trombofilias são um grupo de doenças que mantém um estado constante de hipercoagulabilidade, favorecendo a formação de trombos, as principais são:
- Presença de anticorpo anti-fosfolípide;
- Deficiência de antitrombina lll;
- Hiper-homocisteinemia;
- Deficiência de proteína S ou de proteína C;
- Mutação do fator V de Leiden;
- Mutações no gene da protrombina; e
- Disfibrinogenemia.
Além das trombofilias, outros fatores de risco são importantes como:
- Idade > 60 anos;
- Insuficiência cardíaca;
- Doença mieloproliferativas;
- Imobilizações ou pacientes com mobilidade reduzida, o que pode acontecer em internações ou longas viagens aéreas, por exemplo;
- Cateteres venosos de longa permanência;
- Câncer;
- Fármacos para regulação hormonal, principalmente anticoncepcionais;
- Obesidade;
- Gravidez;
- História familiar ou pessoal positiva;
- Acidente vascular encefálico;
- Síndrome nefrótica;
- Cirurgias;
- Traumas, com destaque para fraturas;
- Tabagismo; e
- Anemia falciforme.
Sinais e sintomas da Trombose
Os sinais e sintomas são pouco específicos e, por vezes, inexistentes no início do quadro. Podem aparecer de forma bastante variável, dificultando o diagnóstico. De forma geral, os sintomas presentes na maior parte dos pacientes são: edema, dor e empastamento muscular. A gravidade e intensidade dependem do tamanho, posição e movimentação dos trombos envolvidos.
Quando o trombo oclui completamente a veia, ele impede o retorno venoso e faz com que o sangue se acumule nas porções distais dos membros, causando os sintomas citados, além do aumento de temperatura local.
Outros sinais e sintomas que podem estar presentes são:
- Sinal de Homan, quando o paciente refere dor na panturrilha ao ser realizada a dorsiflexão do pé;
- Febre baixa;
- Sinais de tromboembolismo pulmonar;
- Cianose periférica;
- Dor localizada no trajeto venoso; e
- Dilatação da rede venosa superficial, causada pela estase do sangue nessa região.
Diagnóstico
Nessa condição clínica, a anamnese e o exame físico são de grande ajuda para indicar a possibilidade de TVP, principalmente se o paciente relatar antecedente pessoal ou familiar de TVP ou tromboembolismo pulmonar. No exame físico, a pesquisa de alguns sinais pode ajudar na suspeita da doença, os principais são sinal da Bandeira (quando a panturrilha afetada possui menor motilidade) e sinal de Bancroft (quando há dor à palpação da panturrilha contra anteparo ósseo tibial), além do sinal de Homans.
Antes de realizar algum exame de imagem, é recomendado que o médico avalie o paciente em relação ao escore de Wells que classifica o paciente quanto ao risco de estar com TVP. Esse teste é feito da seguinte forma, todos os critérios abaixo correspondem a 1 ponto:
- Edema de todo o membro;
- Câncer em atividade;
- Paralisia, imobilização ou paresia de membros inferiores;
- Imobilização por um tempo maior do que 3 dias ou cirurgia grande no último mês;
- Dor à palpação do sistema venoso profundo do membro;
- Edema de panturrilha, com diâmetro mais de 3 cm maior do que a outra;
- Edema depressível (sinal de Godet) com maior intensidade no membro afetado; e
- Veias superficiais dilatadas.
Feito isso, a pontuação é somada e subtrai-se 2, caso haja outro diagnóstico diferencial mais provável (como celulite, câimbras ou cisto de Baker). O paciente é, então, enquadrado em algum dos seguintes grupos:
- Pontuação igual a 0 ou menor: baixa probabilidade de TVP;
- Pontuação igual a 1 ou 2: probabilidade intermediária para TVP; e
- Pontuação igual a 3 ou mais: alta probabilidade de TVP.
Caso a suspeita da presença de trombose venosa profunda se mantenha a recomendação é que seja feita uma ultrassonografia com Doppler, exame que apresenta elevada (acima de 90%) especificidade e sensibilidade, principalmente, para trombos femorais e poplíteos.
O exame de laboratório mais útil para a TVP é a dosagem do Dímero D, metabólito resultante da degradação da fibrina, um importante indicador de fibrinólise. Seus valores de referência são > 500 ug/L para resultado positivo e < 350 ug/L para resultados negativos, podendo alterar-se com a idade.
Para a confirmação diagnóstica, o mais recomendado nos casos de baixa probabilidade pré-teste pelo escore de Wells é fazer a dosagem de Dímero D, caso dê um resultado negativo, a TVP é excluída. Se o Dímero D estiver elevado, fazer exame de imagem; se for positivo, o diagnóstico é confirmado.
Já para pacientes com probabilidade intermediária ou elevada para TVP no pré-teste, segundo o escore de Wells, deve-se realizar o exame de imagem, caso dê positivo se confirma o diagnóstico. Se o exame de imagem der negativo se recomenda dosar o Dímero D, caso for negativo também descarta-se TVP, se der positivo deve-se repetir o ultrassom durante a próxima semana.
O exame de imagem mais indicado e o mais acessível é o USG Doppler compressivo de membros inferiores.
Tratamento da Trombose venosa profunda
O objetivo inicial do tratamento é prevenir que o quadro evolua para tromboembolismo pulmonar, além de tentar aliviar sintomas como a dor. Os sintomas podem ser tratados com AINEs ou analgésicos e é recomendado que o paciente fique com os membros inferiores elevados e seja internado.
A principal classe de drogas utilizada no tratamento é a dos anticoagulantes. Normalmente, administra-se heparina injetável por 1 semana (na forma não fracionada ou de baixo peso molecular). É importante mencionar que outras drogas podem ser indicadas, mas a maior parte delas deve ser administrada junto com a heparina nos primeiros dias, as principais são:
- Varfarina, que deve ser administrada de 1 a 2 dias após a heparina;
- Edoxabana, um inibidor do fator Xa da cascata de coagulação;
- Etexilato de dabigatrana; e
- Rivaroxabana ou apixabana.
Após o controle inicial da TVP, alguma dessas outras drogas orais deve ser utilizada para manutenção e prevenção de novos casos. Normalmente, o indicado é que seja feito uso por 3 a 6 meses ou, para alguns pacientes com risco elevado, a indicação pode ser para uso contínuo.
Outras medidas mais invasivas podem ser adotadas como a colocação de filtro na veia cava inferior, o qual funciona como uma peneira impedindo o deslocamento do trombo para o coração e, posteriormente, para o pulmão, e a opção cirúrgica, principalmente com trombectomia ou fasciotomia, a depender do quadro clínico.
Prevenção da trombose venosa profunda
As principais formas de prevenção para a TVP são:
- Controle da obesidade;
- Parar de fumar;
- Para alguns pacientes, o uso de anticoagulantes de forma contínua;
- Compressão pneumática constante; e
- Não deixar o paciente imóvel, assim, pacientes internados e no pós-operatório podem ser estimulados a andar. O mesmo vale para indivíduos que irão realizar longas viagens, principalmente aéreas
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