GINA 2024: o que há de novo sobre asma?

Na última terça-feira, 7 de maio, a Global Initiative for Asthma (GINA) tornou pública a atualização do documento com sua estratégia global para gestão e prevenção da asma, o GINA 2024. Em sua atual versão, lançada no Dia Mundial da Asma, uma série de atualizações significativas impactam diretamente no diagnóstico e tratamento da doença. 

Por isso, contamos com a ajuda do Prof. Juan Demolinari, professor especialista do Estratégia MED, para destacar os importantes pontos e mudanças do principal documento dedicado ao manejo da asma. Dentre eles, temos informações sobre a Prova Broncodilatadora Positiva, diagnóstico, determinação do controle da asma, tratamento e mais. Siga no texto e não deixe de conferir ao final a aula exclusiva transmitida em nosso canal do YouTube.

Prova Broncodilatadora Positiva

Conforme abordado no GINA 2024, em aproximadamente 90% dos casos de asma, a prova broncodilatadora é positiva. Atualmente, o critério utilizado é o aumento de 200 ml ou 12% no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VF1) após o uso do broncodilatador.

Embora algumas sociedades, incluindo a American Thoracic Society (ATS), sugiram modificar esse valor para 10%, o GINA, após analisar os dados, ainda não considera essa mudança pertinente. Portanto, o critério atual permanece válido, sendo um aumento de 200 ml ou 12% no VF1 após o uso do broncodilatador considerado como prova broncodilatadora positiva.

Diagnóstico

O diagnóstico da asma envolve uma abordagem clínica detalhada, que considera o histórico do paciente e a apresentação dos sintomas característicos da doença. A asma é reconhecida como uma condição obstrutiva crônica do sistema respiratório, marcada por inflamação reversível e intermitente, em que os pacientes experimentam períodos de piora e melhora dos sintomas, sendo comuns a tosse crônica, a pressão torácica e a sibilância.

Para confirmar o diagnóstico, é recomendado o uso de exames complementares, como a espirometria, porém, se o histórico clínico for muito compatível com asma e o paciente tiver sintomas graves, o documento GINA 2024 orienta iniciar o tratamento antes de provas de função pulmonar. Caso os sintomas sejam leves, o ideal é realizar as provas para confirmação da doença. No entanto, devido à limitada disponibilidade da espirometria, o documento sugere a utilização de métodos alternativos, como o pico de fluxo respiratório. 

Uma variação notável no pico de fluxo respiratório ao longo de um intervalo de duas semanas pode fortalecer a hipótese de diagnóstico de asma, como o aumento superior a 10% no pico de fluxo respiratório em adultos e de 13% em crianças. Já ao longo de quatro semanas, um aumento no pico de fluxo respiratório maior que 20% em adultos e 15% em crianças pode confirmar a suspeita. Mesmo na ausência de variações significativas, é importante considerar o contexto clínico geral do paciente para determinar o diagnóstico final.

Tosse por variante de asma

Em alguns casos, os pacientes apresentam tosse crônica como único sintoma, sem outros sinais evidentes da doença e, posteriormente, descobre-se que esses pacientes realmente têm asma brônquica.

Uma questão desafiadora é que a espirometria, exame padrão para avaliar a função pulmonar, muitas vezes não detecta anormalidades nesses casos específicos. Isso ocorre porque a tosse pode não desencadear as alterações nos padrões respiratórios que seriam evidentes no exame.

Nesses cenários, o sintoma de tosse persistente pode levar a uma investigação mais aprofundada, muitas vezes incluindo o teste broncoprovocativo. O tratamento dessa tosse será o mesmo da asma.

Determinação do controle da asma

Na abordagem clínica, o grau de controle da asma é avaliado em cada consulta médica, pois isso orientará as decisões terapêuticas, seja aumentando ou diminuindo a intensidade do tratamento.

Essa avaliação é baseada em quatro parâmetros clínicos, conhecidos pelo mnemônico DeLiSiA: Despertar noturno, Limitação de atividades, Sintomas diurnos e Medicação de alívio. Esses parâmetros são analisados ao longo de um período de quatro semanas, com a média das últimas semanas refletindo o controle da doença.

No entanto, o GINA destaca uma consideração importante: embora esses parâmetros sejam úteis, eles podem não fornecer uma imagem completa do controle da asma em um período tão curto. Ainda assim, por falta de uma alternativa melhor, a avaliação pelo DeLiSiA continua sendo o método padrão.

Além dos parâmetros analisados, é fundamental considerar outros aspectos durante a consulta médica, como histórico de exacerbações anteriores, efeitos colaterais das medicações, bem como os sintomas relatados pelo paciente ao longo do tempo. Essa análise mais abrangente pode fornecer uma melhor visão para o controle da asma, permitindo ajustes personalizados no tratamento, embora não haja mudanças formais neste aspecto até o momento.

Tratamento Preferencial e Alternativo

Embora não haja mudanças drásticas nas recomendações, é fundamental compreender como o tratamento é conduzido para garantir o controle adequado da doença.

No estágio inicial do tratamento, classificado como etapa um e dois, a abordagem preferencial é o uso de corticoide inalatório em dose baixa, juntamente com formoterol, se necessário. À medida que a gravidade da condição progride, na etapa três, o corticoide inalatório em dose baixa é mantido, mas o formoterol passa a ser utilizado para a manutenção. Na etapa quatro, o corticoide inalatório passa a ser em dose média, ainda com formoterol de manutenção e, na etapa cinco, pode ser utilizada alta dose de corticoide, bem como acrescentar tiotrópio, anti-IgE, anti IL5/5R, anti IL-4R, entre outros.

Por outro lado, na via alternativa de tratamento, o formoterol é substituído nas etapas 1 e 2 pelo salbutamol, um Beta-agonista de ação curta (SABA), para alívio dos sintomas. Nas etapas posteriores, a troca por um Beta-agonista de ação longa (LABA) é indicada, juntamente com o aumento da dose de corticoide.

Uma importante ressalva nas recomendações é a não utilização de dois LABAs diferentes no mesmo paciente, como salmeterol e formoterol, para alívio dos sintomas, devido aos riscos associados. 

Doses de Formoterol

O GINA 2024 ainda oferece orientações claras sobre a dose máxima de formoterol, dissipando dúvidas que frequentemente surgiam na literatura médica. Para pacientes acima de 11 anos de idade, a dose máxima diária é de 75 mcg, o que equivale a 12 inalações de 6 mcg cada. Para crianças de 6 a 11 anos, a dose máxima é de oito inalações de 6 mcg, totalizando 48 mcg por dia.

É enfatizado também que o uso de beclometasona combinada com formoterol, especialmente para resgate, deve ser evitado. Nesses casos, outras opções de corticoides inalatórios junto ao formoterol, como budesonida ou fluticasona, são preferíveis. 

Etapa V e Reabilitação Pulmonar

Na etapa cinco do tratamento da asma, quando se considera o uso de corticoide em dose alta, é crucial ter em mente a recomendação de não manter essa dose elevada por mais de 3 a 6 meses devido aos potenciais efeitos colaterais. Nesse estágio, é aconselhável incorporar outras medicações, como um broncodilatador de longa ação (LAMA) ou um anti IL5, por exemplo, para permitir a redução gradual da dose de corticoide.

Ainda, uma consideração importante do GINA 2024 é que estudos demonstram que a reabilitação pulmonar pode significativamente melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida desses pacientes. Diante disso, é essencial um maior investimento em centros de reabilitação pulmonar, visando oferecer suporte e tratamento adequado para indivíduos que sofrem com essa condição respiratória. 

Transmissão GINA 2024 – O que há de novo sobre asma? 

Aproveite e não deixe de conferir a aula completa ministrada pelo professor de Clínica Médica do Estratégia MED, Prof. Juan Demolinari, que traz detalhes sobre as principais mudanças e mais informações a respeito do GINA 2024.

Caso prefira, clique no botão abaixo para ter acesso ao documento oficial GINA 2024.

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