E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Atualização no Manejo da Embolia Pulmonar segundo o Guideline AHA/ACC 2026. Na primeira parte, discutimos a definição e a estratificação de risco; agora, avançamos para os pontos centrais da prática clínica: diagnóstico e tratamento.
A embolia pulmonar segue como uma das principais emergências cardiovasculares, e o reconhecimento precoce aliado a uma abordagem baseada em evidências é fundamental para reduzir mortalidade e complicações.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar as atualizações mais recentes e ajudar você a aplicar, na prática clínica, as recomendações atuais das principais diretrizes internacionais.
Vamos nessa!
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Diagnóstico da Embolia Pulmonar
O diagnóstico da embolia pulmonar deve ser estruturado e sequencial, combinando avaliação clínica inicial, estimativa de probabilidade pré teste, testes laboratoriais, métodos de imagem e, quando indicado, investigação de trombose venosa profunda associada.
A diretriz enfatiza que nenhuma ferramenta isolada é suficiente em todos os cenários; a integração dos achados é fundamental.
A embolia pulmonar pode se manifestar de forma ampla, desde casos assintomáticos até choque e parada cardíaca. Por isso, o primeiro passo é a suspeita clínica baseada em sintomas, sinais vitais e fatores de risco.
Além da suspeita clínica, a avaliação hemodinâmica imediata é essencial. Pacientes com hipotensão ou sinais de choque exigem abordagem diagnóstica e terapêutica simultânea, pois o risco é elevado.
Probabilidade clínica pré teste
A diretriz reconhece a importância de estimar a probabilidade clínica antes da realização de exames laboratoriais ou de imagem. Essa etapa orienta o uso racional dos testes e reduz exames desnecessários.
Ferramentas clínicas estruturadas podem ser utilizadas para classificar o paciente em baixa, intermediária ou alta probabilidade pré teste. Entre as ferramentas mencionadas na diretriz estão:
Wells score;
Revised Geneva score;
Simplified Revised Geneva score.
Esses escores organizam variáveis clínicas objetivas e definem a sequência da investigação diagnóstica, especialmente o uso de D dímero e exames de imagem.
Em pacientes com probabilidade clínica baixa, a diretriz também menciona a possibilidade de aplicar o PERC, um conjunto de critérios que, quando todos negativos, pode evitar exames adicionais.
D dímero
O D dímero é útil principalmente em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica. Um resultado negativo, nesse contexto, pode excluir embolia pulmonar sem necessidade de exames de imagem adicionais.
A diretriz também descreve estratégias para otimizar seu uso:
- D dímero ajustado pela idade, que reduz a necessidade de tomografia mantendo segurança diagnóstica;
- Algoritmo YEARS, que combina variáveis clínicas com valores de D dímero para racionalizar a indicação de imagem
Entretanto, o D dímero não deve ser utilizado para excluir embolia pulmonar em pacientes com alta probabilidade clínica ou instabilidade hemodinâmica. Nesses casos, deve-se prosseguir diretamente para exame de imagem.
Angiotomografia computadorizada de artérias pulmonares
A angiotomografia pulmonar é o principal exame diagnóstico para confirmação da embolia pulmonar. Ela apresenta alta sensibilidade e especificidade para detectar trombos nas artérias pulmonares. Uma angiotomografia tecnicamente adequada e normal é considerada segura para excluir o diagnóstico.
Além de confirmar a presença do trombo, a tomografia fornece informações prognósticas importantes, como:
- Relação ventrículo direito ventrículo esquerdo aumentada;
- Dilatação ventricular direita;
- Avaliação da carga trombótica;
- Identificação de trombo central, inclusive em sela.
Esses achados auxiliam também na estratificação de risco.
Cintilografia pulmonar
A cintilografia ventilação perfusão pode ser utilizada quando a tomografia não é possível ou está contraindicada. Ela é especialmente útil em pacientes com contraindicação ao contraste iodado ou impossibilidade técnica de realizar angiotomografia. A diretriz também menciona o uso de VQ SPECT como alternativa diagnóstica válida.
Ultrassonografia venosa de membros inferiores
A presença de trombose venosa profunda associada reforça o diagnóstico de doença tromboembólica venosa.
Em pacientes com suspeita clínica de embolia pulmonar, a identificação de trombose venosa profunda pode contribuir para o diagnóstico, especialmente quando a imagem pulmonar é inconclusiva ou não pode ser realizada. Além disso, a presença de trombose associada tem implicações prognósticas.
Ecocardiografia
A ecocardiografia não é o exame padrão para confirmar embolia pulmonar em pacientes estáveis, mas tem papel importante em situações específicas.
Em pacientes hemodinamicamente instáveis, a presença de sinais de disfunção de ventrículo direito pode apoiar o diagnóstico quando a tomografia não pode ser realizada imediatamente.
Além disso, a ecocardiografia fornece informações fundamentais para estratificação de risco, avaliando parâmetros como:
- Dilatação ventricular direita;
- Relação ventrículo direito ventrículo esquerdo;
- Redução da função sistólica do ventrículo direito;
- TAPSE reduzido;
- Evidências indiretas de hipertensão pulmonar.
Avaliação de complicações e diagnóstico diferencial
A diretriz ressalta a importância de diferenciar embolia pulmonar aguda de outras condições e de identificar possíveis complicações ou sequelas. A tomografia pode identificar alterações estruturais persistentes associadas a comprometimento pós embolia. Achados como retração arterial pulmonar, dilatação de artérias brônquicas e hipertrofia ventricular direita podem estar presentes em quadros de doença tromboembólica crônica.
Essa abordagem estruturada permite confirmar ou excluir o diagnóstico de forma segura e, ao mesmo tempo, já fornece elementos essenciais para a estratificação de risco e definição da conduta terapêutica.
Tratamento da Embolia Pulmonar
O tratamento da embolia pulmonar é orientado por dois pilares centrais:
- Estabilidade hemodinâmica;
- Categoria clínica AHA/ACC de A a E.
A diretriz enfatiza que a conduta deve ser guiada pela estratificação de risco e não apenas pela presença do trombo na imagem.
Anticoagulação: base do tratamento
A anticoagulação é o tratamento fundamental da embolia pulmonar aguda e deve ser iniciada assim que o diagnóstico for confirmado. Em pacientes com alta probabilidade clínica, pode ser iniciada antes da confirmação por imagem, desde que o risco de sangramento seja aceitável.
Seus objetivos são:
- Impedir progressão do trombo;
- Prevenir recorrência;
- Reduzir mortalidade.
Para pacientes elegíveis a anticoagulação oral, os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são recomendados como opção preferencial em relação aos antagonistas da vitamina K, por apresentarem eficácia na prevenção de recorrência e menor risco de sangramento maior.
Quando é necessária anticoagulação inicial parenteral, a diretriz recomenda heparina de baixo peso molecular em vez de heparina não fracionada. Essa recomendação também é reforçada no texto de suporte, que destaca DOACs como preferidos no tratamento de longo prazo e LMWH na fase inicial parenteral.
Monitorização e ajustes
Em pacientes com doença renal crônica grave em uso de heparina de baixo peso molecular, pode ser razoável monitorar anti Xa para guiar ajuste de dose e reduzir risco de sangramento.
Entretanto, na maioria dos pacientes em uso de LMWH baseada em peso, não se recomenda monitorização rotineira de anti Xa.
A diretriz orienta ainda que a dosagem específica dos medicamentos deve ser confirmada em bula e individualizada conforme perfil clínico.
Tratamento baseado na classificação
A Diretriz 2026 AHA/ACC propõe que o tratamento da embolia pulmonar seja diretamente orientado pela nova classificação clínica AHA/ACC, que organiza os pacientes em cinco categorias progressivas de risco, de A a E.
Essa abordagem permite alinhar a conduta terapêutica ao grau de comprometimento hemodinâmico e ao risco de deterioração clínica, garantindo maior precisão na tomada de decisão.
| Categoria | Perfil Clínico | Conduta Recomendada | Observações |
| A | Assintomático | Anticoagulação | Pode receber alta do pronto atendimento se não houver outras indicações clínicas para internação |
| B | Sintomático de baixo risco | Anticoagulação | Geralmente elegível para alta hospitalar precoce com manejo ambulatorial estruturado |
| C | Sintomático com biomarcadores elevados e/ou disfunção de ventrículo direito | Hospitalização + Anticoagulação | Monitorização para possível deterioração hemodinâmica. Trombólise não indicada rotineiramente |
| D | Falência cardiopulmonar incipiente | Internação com monitorização intensiva + Anticoagulação | Avaliação precoce para terapias avançadas devido ao risco de progressão para instabilidade |
| E | Falência cardiopulmonar com hipotensão persistente ou choque | Suporte hemodinâmico imediato + Anticoagulação + Trombólise sistêmica (se não houver contraindicação) | Considerar terapias avançadas. Grupo de maior risco de mortalidade |
Terapias Avançadas e Medidas Complementares
| Estratégia | Indicação Principal | Objetivo |
| Trombólise sistêmica | Principalmente Categoria E ou deterioração clínica | Rápida redução da carga trombótica e reversão da instabilidade |
| Terapias dirigidas por cateter | Categorias D e E ou contraindicação relativa à trombólise sistêmica | Reperfusão com menor exposição sistêmica ao fibrinolítico |
| Trombectomia mecânica | Alto risco ou falha de trombólise | Remoção direta do trombo |
| Embolectomia cirúrgica | Casos selecionados de alto risco ou contraindicação à trombólise | Remoção cirúrgica do trombo |
| ECMO | Instabilidade grave ou colapso circulatório | Suporte circulatório temporário |
| Pulmonary Embolism Response Team (PERT) | Especialmente Categorias C a E | Avaliação multidisciplinar para otimizar decisões e selecionar terapias avançadas |
| Suporte hemodinâmico | Pacientes instáveis | Reposição volêmica cautelosa, vasopressores, oxigenoterapia, suporte ventilatório quando indicado |
| Filtro de veia cava inferior | Contraindicação absoluta à anticoagulação | Prevenir embolização recorrente. Não indicado rotineiramente se anticoagulação adequada |
Cuidados Pós Agudos e Seguimento
O manejo da embolia pulmonar não termina na fase aguda. A diretriz enfatiza que o seguimento estruturado é parte essencial do cuidado, pois uma parcela significativa dos pacientes pode apresentar sintomas persistentes, limitação funcional ou complicações tardias.
O objetivo do acompanhamento é:
- Avaliar resposta ao tratamento;
- Identificar recorrência;
- Detectar complicações crônicas;
- Ajustar anticoagulação;
- Investigar comprometimento funcional persistente.
Pacientes com sintomas persistentes após embolia pulmonar
A diretriz reconhece que alguns pacientes permanecem sintomáticos após o evento agudo, mesmo com tratamento adequado.
Sintomas comuns incluem:
- Dispneia persistente;
- Intolerância ao exercício;
- Fadiga;
- Limitação funcional.
Esses pacientes devem ser reavaliados de forma estruturada para investigar possíveis causas, incluindo comprometimento vascular residual ou evolução para doença tromboembólica crônica.
Avaliação para comprometimento pós-embolia
A diretriz descreve o conceito de comprometimento pós-embolia, que pode incluir alterações estruturais e funcionais persistentes.
A investigação pode envolver:
- Ecocardiografia para avaliar função ventricular direita;
- Tomografia para identificar alterações estruturais residuais;
- Avaliação funcional cardiopulmonar quando indicado.
Achados como retração de artérias pulmonares, dilatação arterial, hipertrofia ventricular direita e outras alterações estruturais podem sugerir doença tromboembólica crônica.
Doença tromboembólica pulmonar crônica
Pacientes com sintomas persistentes e alterações estruturais podem evoluir para doença tromboembólica pulmonar crônica.
A diretriz destaca a importância de reconhecer precocemente esse quadro, pois ele pode exigir abordagem especializada e encaminhamento para centros de referência.
A identificação envolve integração entre:
- Sintomas persistentes;
- Achados de imagem;
- Evidências de sobrecarga ventricular direita.
Duração da anticoagulação
O seguimento inclui reavaliação periódica da necessidade de manutenção da anticoagulação.
A decisão depende de:
- Fatores de risco transitórios ou persistentes;
- Risco de recorrência;
- Risco de sangramento;
- Perfil clínico individual.
A diretriz reforça que a decisão deve ser individualizada.
Reabilitação e retorno funcional
Em pacientes com limitação funcional, pode ser necessária abordagem multidisciplinar para recuperação da capacidade funcional. O acompanhamento deve incluir avaliação clínica periódica, orientações quanto a atividade física e monitoramento de sintomas.
Papel do seguimento estruturado
A diretriz reforça que pacientes com maior risco inicial, especialmente aqueles nas Categorias C, D e E, merecem seguimento mais atento. Além disso, qualquer paciente com sintomas persistentes deve ser reavaliado sistematicamente para excluir complicações tardias.
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R+ Clínica Médica: Atualização no Manejo de Embolia Pulmoar – Guideline AHA/ACC 2026
Referências
WRITING COMMITTEE MEMBERS; CREAGER, M. A.; BARNES, G. D.; GIRI, J.; MUKHERJEE, D.; JONES, W. S.; BURNETT, A. E.; CARMAN, T.; CASANEGRA, A. I.; CASTELLUCCI, L. A.; CLARK, S. M.; CUSHMAN, M.; DE WIT, K.; EAVES, J. M.; FANG, M. C.; GOLDBERG, J. B.; HENKIN, S.; JOHNSTON-COX, H.; KADAVATH, S.; KADIAN-DODOV, D.; KEELING, W. B.; KLEIN, A. J. P.; LI, J.; MCDANIEL, M. C.; MOORES, L. K.; PIAZZA, G.; PRENGER, K. S.; PUGLIESE, S. C.; RANADE, M.; ROSOVSKY, R. P.; RUSSO, F.; SECEMSKY, E. A.; SISTA, A. K.; TEFERA, L.; WEINBERG, I.; WESTAFER, L. M.; YOUNG, M. N. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 19 fev. 2026. Ahead of print. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001415. PMID: 41712677.
