Resumo de enfisema pulmonar: diagnóstico, tratamento e mais!

O enfisema pulmonar (EP) faz parte do grupo das doenças obstrutivas pulmonares (DPOC), um dos temas mais cobrados na área de pneumologia. Confira os principais aspectos referentes ao EP, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

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Dicas do Estratégia para provas

Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à enfisema pulmonar.

O principal fator de risco é o tabagismo
O enfisema tende a ser associado ao fenótipo ofegante-róseo (pink-puffer), caracterizado por dispnéia, tosse não produtiva e gases sanguíneos relativamente normais
A relação VFE1 / CVF < 0,7 após uso de broncodilatador demonstra obstrução fixa e o padrão na DPOC.
A base do tratamento é o uso de broncodilatadores
Os corticóides inalatórios podem ser utilizados nos quadros mais avançados

Definição da doença

O enfisema pulmonar (EP) é definido como uma doença obstrutiva crônica (DPOC), resultante de importantes alterações de toda a estrutura distal do bronquíolo terminal, decorrido da dilatação dos espaços aéreos ou da destruição da parede alveolar, ocasionando a perda da superfície respiratória e de irrigação sanguínea, diminuição do recolhimento elástico e hiperexpansão pulmonar.

Epidemiologia do enfisema pulmonar

A maioria dos pacientes possuem componentes fisiopatológicos de EP e bronquite crônica, outra importante doença dentro do grupo da DPOC. Por isso, os dados epidemiológicos são baseados em pacientes acima de 40 anos com sinais de DPOC, estimando sua prevalência em até 12% da população brasileira até 2004, quando foi publicado o último consenso de DPOC brasileiro.

O enfisema pulmonar tem distribuição universal, mas é mais frequente em cidades poluídas e industrializadas. É muito comum, principalmente nas formas mais leves. Algum grau de enfisema é registrado em 50% das autópsias de vários centros em torno do mundo. Tem um pico de prevalência perto dos 70 anos de idade e é duas a três vezes mais comum em homens.

O fator de risco mais importante para o enfisema pulmonar é o tabagismo. No entanto, nem todo tabagista de longa data fica enfisematoso, mas aquele com predisposição genética para isso. Outras exposições, incluindo fumaça passiva e uso de combustível de biomassa são fatores de risco para seu desenvolvimento.

A deficiência de alfa-1 antitripsina é outro fator de risco importante para o EP, principalmente no subtipo paracinar. Prematuridade e asma na infância também são fatores de risco para desenvolvimento de DPOC.

#Ponto importante: Em pacientes suspeitos de DPOC que negam tabagismo, é importante questionar sobre fumo passivo e exposição a fumaças tóxicas no trabalho ou em casa. Um hábito comum ainda é a utilização de forno a lenha para cozinhar alimentos, o que também é fator de risco para DPOC.

Patogenia

O enfisema afeta as estruturas distais do parênquima pulmonar, incluindo o bronquíolo terminal, consistindo no bronquíolo respiratório, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos, conhecidos coletivamente como ácinos.

(A) Pulmão normal e (B) pulmão enfisematoso, demonstrando hiperdistensão dos ductos alveolares com ruptura dos septos alveolares. Crédito: Petta, 2014. Einstein (São Paulo).

Existem subtipos patológicos de EI, a partir da porção do ácino é afetada:

Enfisema acinar proximal ou centroacinar: refere-se ao alargamento ou destruição dos bronquíolos respiratórios, predominantes em zonas apicais, associado à prática tabagista, mas também pode ser observada na pneumoconiose dos trabalhadores do carvão.
Enfisema panacinar: refere-se ao aumento ou destruição de todas as partes do ácino. O enfisema panacinar difuso é mais comumente associado à deficiência de alfa-1 antitripsina, embora possa ser observado em combinação com o enfisema proximal em fumantes.
Enfisema acinar distal: compromete a região periférica do ácino, dutos e sacos alveolares, envolvendo-os em uma camada aérea longitudinalmente aos septos interlobulares.

Manifestações clínicas do enfisema pulmonar

Os principais sintomas relacionados a DPOC são dispneia, tosse crônica e produção de escarro, associado a dispneia durante o esforço. Sintomas menos comuns incluem sibilos e aperto no peito.

O enfisema tende a ser associado ao fenótipo ofegante-róseo (pink-puffer), caracterizado por dispnéia, tosse não produtiva e gases sanguíneos relativamente normais, alcançados às custas de taquipnéia. No entanto, como há uma mescla fisiopatológica de componentes bronquíticos e enfisematosos na DPOC, há uma sobreposição com o extremo da bronquite crônica do fenótipo inchado-cianótico (blue-bloater) do espectro.

Padrão pink-puffer e blue-bloater Crédito: Netter. Elsevier, Inc.

A dispneia deve ser graduada e tem importância na estratificação do tratamento, como vemos na imagem abaixo:

Diagnóstico do enfisema pulmonar

Espirometria

Os testes de função pulmonar, particularmente a espirometria, são fundamentais para avaliação de pacientes com suspeita de DPOC. Além disso, são usados para determinar a gravidade da limitação do fluxo aéreo, avaliar a resposta aos medicamentos e acompanhar a progressão da doença.

A relação VFE1 / CVF < 0,7 mantida após uso de broncodilatador demonstra obstrução fixa e o padrão na DPOC. Além disso, a partir da espirometria podemos determinar o grau de obstrução, que será utilizada lá na frente para orientar o manejo do seu paciente.

Grau 1 (leve): ≥ 80% do valor predito
Grau 2 (moderado): 50- 79 % do valor predito
Grau 3 (grave): 30-49% do valor predito
Grau 4 (muito grave): < 29% do valor predito

Exames de imagem

Os exames de imagem não são necessários para diagnóstico de EP. Radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC) são normalmente realizadas em pacientes com DPOC quando a causa da dispneia ou produção de escarro não é clara e durante exacerbações agudas para excluir processos complicadores, como pneumonia, pneumotórax e insuficiência cardíaca.

As características radiográficas sugestivas de DPOC incluem na incidência AP o aumento da radiolucidez do pulmão (pulmão fica mais preto), diafragma achatado e sombra do coração longa e estreita em uma radiografia frontal. No perfil, o contorno diafragmático fica plano e o espaço aéreo retroesternal aumentado, como vemos na imagem abaixo.

Padrões de DPOC na doença avançada. Crédito: Hambly N, McIvor A. *BMJ* 2013.

Tratamento do enfisema pulmonar

O tratamento do EP segue os principios e diretrizes de tratamento para DPOC. Aqui revisaremos o tratamento do DPOC estável, baseado na estratégia GOLD revisada, o que mais cairá em sua prova.

Essa estratégia usa uma combinação do grau de obstrução na espirometria, do grau de dispneia, histórico de exacerbações e hospitalizações devido a exacerbações para estratificar os sintomas e o risco de exacerbação e orientar a terapia e compor a classificação ABCD:

Grupo A: Minimamente sintomático e com baixo risco de exacerbações futuras, incluem mMRC grau 0 a 1 ou pontuação CAT <10; 0 a 1 exacerbação por ano e nenhuma hospitalização prévia por exacerbação
Grupo B: Mais sintomático e baixo risco de exacerbações futuras, incluem grau mMRC ≥2 ou pontuação CAT ≥10; 0 a 1 exacerbação por ano e nenhuma hospitalização prévia por exacerbação.
Grupo C: Minimamente sintomático, mas que possui alto risco de exacerbações futuras, incluem mMRC grau 0 a 1 ou pontuação CAT <10; ≥2 exacerbações por ano ou ≥1 hospitalização por exacerbação.
Grupo D: Mais sintomático e alto risco de exacerbações futuras, incluem grau mMRC ≥2 ou pontuação CAT ≥10; ≥2 exacerbações por ano ou ≥1 hospitalização por exacerbação.

Quais são as terapias disponíveis?

Os broncodilatadores são a base do tratamento da DPOC. São subdivididos em broncodilatadores de curta e longa duração. Os primeiros incluem os b2-agonistas de curta ação (SABA) e os antimuscarínicos de curta ação (SAMA). Os longa incluem os b2-agonistas de longa ação (LABA) e os antimuscarínicos de longa ação (LAMA). Os corticoides inalatórios também tem seu papel na DPOC, incluindo pacientes com exacerbações frequentes e com eosinofilia entre 100-300.

Manejo do paciente com DPOC segundo estratificação GOLD

Grupo A: Broncodilatadores de curta duração, SABA ou SAMA
Grupo B: Broncodilatadores de longa duração, LABA ou LAMA, associado a terapia de resgate com broncodilatadores de curta.
Grupo C: Nestes casos, a preferência é pela LAMA. Isso porque esse perfil é de exacerbadores, e os antimuscarínicos têm maior benefício nesses casos.
Grupo D: Pode se tentar LAMA isolado inicialmente, mas a associação de LAMA + LABA ou LABA + corticoide inalatórios são necessários muitas vezes.

O roflumilaste, um inibidor seletivo da fosfodiesterase-4 (PDE4), é indicado para o tratamento de pacientes com DPOC grave ou muito grave (VEF1 < 50% do previsto) que continuam com DPOC, tosse e catarro apesar da terapia inalatória máxima. Tem maior benefício para o perfil de pacientes exacerbadores.

#Ponto importante: Corticoide oral tem papel apenas na exacerbação do DPOC.

Antibióticos profiláticos são uma terapia de terceira linha para o tratamento de exacerbadores. As evidências disponíveis dão suporte ao uso de azitromicina 250 mg ao dia ou azitromicina 500 mg três vezes por semana ou ao uso de eritromicina 500 mg duas vezes ao dia por 1 ano em pacientes com DPOC grave ou muito grave e em exacerbadores apesar do tratamento farmacológico usual.

Veja também:

Referências bibliográficas: