Como um dos temas mais presentes no bloco de Cirurgia das provas de residência médica e revalidação, o abdome agudo obstrutivo precisa estar entre os principais tópicos de atenção para os candidatos. Para mandar bem, além de entender os fatores de risco, rastreamento e o tratamento, é necessário saber como são as questões que abordam o tema. Então, se você quer praticar o que vem sendo cobrado sobre o conteúdo, siga no texto!
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Conceito de abdome agudo obstrutivo
O abdome agudo obstrutivo é definido como a dor abdominal secundária à obstrução intestinal aguda, caracterizada pela impossibilidade, parcial ou completa, de propagação do conteúdo entérico ou das fezes até o reto para ser fisiologicamente eliminado. A dor possui causas variadas e é motivo frequente de abdome agudo cirúrgico em unidades de emergência.
A patologia pode ser causada por uma obstrução funcional, quando há deficiência da motilidade do intestino, ou por obstrução mecânica decorrente de obstrução da luz intestinal. Além disso, pode ser classificada quanto ao mecanismo, em mecânica ou funcional, quanto a localização em alta (intestino delgado) ou baixa (intestino grosso). Pode ser simples ou com isquemia associada (estrangulada).
Confira o resumo antes de resolver as questões: Resumo de abdome agudo obstrutivo: diagnóstico, tratamento e mais!
Como o tema possui extrema prevalência nas provas de Residência Médica e do Revalida, o Portal de Notícias do Estratégia MED trouxe 5 questões sobre abdome agudo obstrutivo que já caíram nas provas para ajudar, na prática, a sua preparação para as próximas seleções.
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE (2024)
Considerando uma paciente idosa, 78 anos, nunca antes submetida à cirurgia abdominal, apresenta distensão e dores abdominais intermitentes há cerca de sete dias seguidos de vômitos persistentes desde o dia anterior. Ao exame: não se evidencia hérnias, mas é consistente com obstrução do intestino delgado distal, acianótica, anictérica, afebril. O resultado do hemograma evidenciou leucometria de 5.000/mm2. Nesse caso, a etapa seguinte no seguimento dessa paciente é
A. Inserir sonda nasogástrica e observar a paciente por 48 horas.
B. Realizar tomografia computadorizada de abdômen.
C. Realizar endoscopia digestiva alta de emergência.
D. Prosseguir para a laparotomia exploradora imediata.
E. Determinar o nível sérico do antígeno carcinoembrionário (ACE) para avaliar possível cirurgia.
Resolução: Estamos diante de uma paciente idosa com quadro clínico sugestivo de obstrução intestinal, sem etiologia definida. Está estável, afebril e sem leucocitose. Nesse caso, devemos prosseguir com a investigação através de exames de imagem, sendo a tomografia o exame de escolha.
Correta a alternativa B. Como foi dito, devemos investigar a causa da obstrução intestinal para definir a melhor conduta, sendo a tomografia o exame de escolha.
SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL – SES DF (2024)
Uma paciente de 65 anos de idade, obesa, com dislipidemia, diabética e tabagista, procurou atendimento de urgência queixando-se de dor abdominal que iniciou há dois dias. Refere parada de evacuação há três dias e iniciou quadro de vômitos há 12 horas. Nega febre, calafrios ou sintomas associados. Ao exame físico, os sinais vitais na admissão são PA = 140 mmHg x 72 mmHg, FC = 115 bpm, glicemia capilar = 280 mg/dL e SatO2 = 93%. Foram constatados abaulamento na região inguinal esquerda, endurecimento local à palpação logo abaixo do ligamento inguinal direito, com dor intensa local, abdome distendido, com dor difusa, porém sem sinais de irritação peritoneal. Foi feito o diagnóstico sindrômico de abdome agudo. De acordo com esse caso clínico, assinale a alternativa que apresenta o tipo de abdome agudo, a etiologia dos sintomas e a melhor conduta para a paciente.
A. Obstrutivo–hérnia femoral encarcerada–inguinotomia
B. Inflamatório–hérnia femoral encarcerada–laparotomia exploradora
C. Obstrutivo–hérnia inguinal estrangulada–laparotomia exploratória
D. Inflamatório–hérnia inguinal estrangulada–inguinotomia
Resolução: Estamos diante de uma paciente com quadro de abdome agudo obstrutivo pois apresenta dor e distensão abdominal associada a náuseas, vômitos e parada de evacuação. A causa dessa obstrução intestinal é uma hérnia femoral (abaixo do ligamento inguinal) encarcerada, indicação de tratamento cirúrgico imediato. O acesso cirúrgico nos casos de hérnia inguinocrural complicada com encarceramento é por inguinotomia.
Correta a alternativa A. Diagnóstico sindrômico: abdome agudo obstrutivo. Diagnóstico etiológico: Hérnia femoral encarcerada Conduta: Tratamento cirúrgico – herniorrafia femoral por inguinotomia
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UERJ (2024)
A causa mais frequente de obstrução intestinal é:
A. Neoplasia maligna colorretal
B. Hérnias da parede abdominal
C. Aderências de cirurgias prévias
D. Doença inflamatória intestinal em atividade
Resolução: A causa mais frequente de obstrução intestinal são as bridas, aderências intestinais pós-operatórias tardias, principalmente as realizadas por patologias no abdome inferior, como apendicite aguda, cirurgias colorretais e ginecológicas. Corresponde a 60% das obstruções intestinais altas. O tratamento a princípio é conservador com jejum, SNG, hidratação e analgesia.
A maioria dos pacientes, cerca de 60 a 85%, costumam apresentar boa resposta, com a diminuição da distensão abdominal, eliminação de flatos e fezes e uma diminuição do débito da sonda nasogástrica. Nos casos em que a obstrução tenha sido claramente resolvida, a dieta pode ser iniciada e progredida conforme tolerado. Se não houver melhora em 48 horas, está indicado o tratamento cirúrgico, ou seja, laparotomia ou laparoscopia para lise de bridas.
Correta a alternativa C. As bridas, aderências de cirurgias prévias, são a principal causa de obstrução intestinal.
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE (2024)
Paciente masculino, 71 anos, vai ao pronto-socorro queixando-se dor abdominal, em cólica, difusa, associada a parada de eliminação de flatos e fezes há 5 dias. Apresentou vários episódios de vômitos. Refere “hérnia abdominal” há cerca de 10 anos. Hipertenso e diabético. Exame clínico geral sem alterações. Abdome globoso, distendido, doloroso à palpação de epigástrio associado a abaulamento local, endurado, de cerca de 5×5 cm, sem hiperemia. Conteúdo herniário irredutível. Toque retal com fecaloma. Exames laboratoriais. Creatinina: 2,46 mg/dL, ureia: 99 mg/dL, hemoglobina: 14,9 g/dL, leucócitos: 8.950/mrr³, amilase: 48 U/L, INR: 1,12, lactato venoso: 15.1. De acordo com os achados.
A. Trata-se de obstrução intestinal mecânica podendo ser complicada.
B. Deve-se realizar sedação e redução do saco herniário.
C. Trata-se de uma hérnia estrangulada.
D. Deve-se realizar ultrassom de abdome.
Resolução: Estamos diante de um paciente idoso com quadro clínico de obstrução intestinal por hérnia da parede abdominal encarcerada (pela descrição, uma hérnia epigástrica). O diagnóstico é confirmado pela tomografia de abdome que mostra alça intestinal dentro da hérnia, além de distensão de alças de delgado.
Correta a alternativa A. Temos o diagnóstico clínico (abaulamento irredutível) e tomográfico de hérnia da parede abdominal encarcerada, já com sinais de obstrução intestinal, indicação de tratamento cirúrgico de urgência. Na tomografia não há sinais de isquemia intestinal que seria pneumatose intestinal e a presença de gás no sistema venoso. Mas pelo tempo de evolução (5 dias), bem como o aumento do lactato, pode haver complicações como isquemia intestinal.
UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – UNAERP (2023)
Leia atentamente o texto abaixo, que contém a descrição de um quadro clínico. Com base nas informações contidas no texto, responda a questão.
Paciente feminina, 54 anos, internada na Emergência com quadro de dor abdominal e vômitos. O quadro tem cerca de 48 horas de evolução. Ao colher a história, o colega de plantão identificou que os vômitos iniciaram após as 24h do quadro de dor, e tem aspecto escurecido de odor pouco característico. Ao exame físico, apresenta cicatriz de “pffanenstiel” (Cesárea), quadro de distensão abdominal importante, os ruídos hidroaéreos estão aumentados. A dor é difusa, mal definida. A paciente apresenta-se desidratada ++ / 4, hemodinamicamente estável e afebril no momento. Não apresenta patologias de base, não usa nenhum medicamento, tem apenas histórico de duas Cesáreas anteriores.
Sobre o provável diagnóstico de Abdome Agudo Obstrutivo dessa paciente, assinale a alternativa correta:
A. Os vômitos mais tardios indicam um provável quadro de obstrução de delgado alta ou proximal.
B. Os vômitos mais tardios indicam um provável quadro de obstrução de cólon com válvula ileocecal competente
C. Os vômitos mais tardios indicam um provável quadro de obstrução de delgado baixa ou distal.
D. Os vômitos mais tardios indicam um quadro de provável obstrução de cólon com válvula ileocecal incompetente.
E. Os vômitos mais tardios não têm nenhuma relação com o provável sítio da obstrução.
Resolução: O quadro clínico apresentado sugere abdome agudo obstrutivo, pois apresenta dor e distensão abdominal, além de vômitos e ruídos hidroaéreos aumentados ao exame físico. A questão não questiona sobre a causa dessa obstrução, mas com o histórico de duas cirurgias prévias, nossa principal hipótese diagnóstica seria obstrução por bridas, ou seja, aderências intestinais pós-operatórias tardias. Mas esta hipótese deve ser confirmada com exames de imagem. Em relação às características dos vômitos nos quadro de obstrução intestinal, quanto mais alta for a obstrução, mais precoces e frequentes serão os vômitos. Por esse motivo, é comum o paciente apresentar hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica nos exames laboratoriais.
Obstruções mais altas geram vômitos biliosos e obstruções mais baixas, vômitos de conteúdo entérico ou fecaloide (com a válvula ileocecal incompetente). E mesmo nas obstruções do intestino delgado, principalmente as mais distais e com um tempo de evolução maior, podem ocorrer vômitos mais tardios e com aspecto fecalóide, devido ao supercrescimento bacteriano que ocorre à montante da obstrução.
Correta a alternativa C. Como vimos, vômitos mais tardios podem indicar uma obstrução de delgado mais distal ou colônica (com válvula ileocecal incompetente).
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