Para aqueles que buscam se sair bem nas avaliações de residência médica e revalidação, é essencial que compreendam mais sobre a Cirrose, um tema de grande importância no bloco de Clínica Médica nas avaliações. Entender os principais conceitos da cirrose, incluindo suas causas, sinais, sintomas, diagnóstico e tratamento, é fundamental para alcançar um desempenho satisfatório. Então, para aqueles que querem mandar bem na prova, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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Principais conceitos
A cirrose é a desorganização da arquitetura lobular hepática com formação de fibrose e nódulos de regeneração. Pode apresentar padrão macronodular, com nódulos iguais ou maiores a 3 mm, micronodular, quando estes são menores que 3 mm, e misto, quando há nódulos de tamanhos diversos. Pode ser denominada como hepatopatia crônica em fase avançada, visto que a cirrose é um termo histopatológico.
Causas
A cirrose é causada pela lesão hepatocelular contínua ou intermitente, que causa a fibrose do parênquima hepático e a formação de nódulos regenerativos. A lesão primordial, no contexto brasileiro, ocorre principalmente em decorrência das hepatites B e C e da hepatite alcoólica. Entretanto, existem diversas causas importantes, tais como esteatose hepática não alcoólica, colangite esclerosante primária, doenças de depósito – como hemocromatose e Doença de Wilson -, uso de medicamentos – isoniazida e metotrexato -, atresia de vias biliares, entre outras.
Confira mais informações no texto do Estratégia MED sobre Cirrose: o que é, sintomas e muito mais!
Veja também o ResuMED sobre cirrose hepática: fisiologia ao tratamento!
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH (2024)
A escala de MELD (model of end stage liver disease) é um conjunto de dados que permite identificar quais pacientes têm uma maior probabilidade de morrer de doença hepática. Portanto, é um sistema de pontuação para avaliar a gravidade da doença hepática crônica. É CORRETO afirmar que essa análise é baseada nos seguintes exames laboratoriais:
A. INR – Creatinina – Bilirrubina.
B. INR – Creatinina – Albumina.
C. INR – Bilirrubina – Gamagt.
D. TAP – Ureia – Bilirrubina.
Resolução: A escala de MELD (Model of End-Stage Liver Disease) é uma ferramenta essencial na avaliação da gravidade da doença hepática crônica e na determinação da prioridade para o transplante hepático. Esta escala foi desenvolvida originalmente para prever a mortalidade após procedimentos de shunt portossistêmico, mas agora é amplamente utilizada para avaliar a gravidade da doença hepática e a urgência de transplante.
Os parâmetros laboratoriais utilizados na escala de MELD são específicos e têm como objetivo refletir a função hepática e renal, que são críticas na doença hepática avançada.
Correta a alternativa A: Esta combinação de exames é a que compõe a escala MELD. O INR avalia a coagulação, a creatinina reflete a função renal, e a bilirrubina é um indicador da função hepática. Juntos, esses parâmetros fornecem uma avaliação abrangente da gravidade da doença hepática. Como já foi dito, a principal utilidade dessa escala é estabelecer prioridade para transplante hepático. A escala varia de 6 a 40 pontos (você não precisa saber como calcular), com pontuações mais altas indicando maior gravidade da doença e, consequentemente, maior urgência para transplante.
Valores de MELD a partir de 11: Pacientes com uma pontuação MELD de 11 ou mais já podem ser elegíveis para serem incluídos na lista de transplante de fígado. Isso se deve ao reconhecimento de que pacientes com pontuações MELD nessa faixa já apresentam risco significativo de mortalidade relacionada à doença hepática.
Valores Moderados (15-20): Pacientes com pontuações nesta faixa começam a ter um risco aumentado de mortalidade, devendo ser monitorados mais de perto.
Valores Altos (>20): Pontuações acima de 20 indicam uma doença hepática grave com risco significativo de mortalidade a curto prazo. Pacientes com essas pontuações são considerados candidatos prioritários para transplante de fígado, geralmente estando no topo da lista. Quanto maior a pontuação, maior a urgência.
Valores Muito Altos (>30): Pontuações nesta faixa indicam uma situação crítica. Pacientes com pontuações MELD superiores a 30 têm um risco muito alto de mortalidade e são priorizados para transplante de fígado o mais rápido possível.
Aqui também convém comentar sobre o MELD Sódio, você sabe o que é isso?
O MELD Sódio é uma variação da escala MELD que inclui a concentração de sódio sérico na fórmula de cálculo. Esta modificação foi introduzida para melhorar a precisão da escala MELD na previsão da mortalidade em pacientes com doença hepática em estágio terminal, especialmente aqueles que estão na lista de espera para transplante de fígado.
A inclusão do sódio sérico reconhece a importância da hiponatremia como um fator prognóstico significativo em pacientes com cirrose. A hiponatremia é comum em pacientes com doença avançada e está associada a um maior risco de complicações, incluindo encefalopatia hepática, ascite e insuficiência renal, além de um maior risco de mortalidade. A fórmula do MELD Sódio é semelhante à do MELD original, mas com um ajuste para o sódio sérico. A pontuação MELD Sódio pode variar de 6 a 40, semelhante à escala MELD original. Essa escala visa melhorar a precisão na previsão de mortalidade em pacientes com doença hepática terminal. Não é exatamente um critério de desempate, mas sim uma ferramenta aprimorada para avaliar a urgência do transplante de fígado.
EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH – ENARE (2024)
Homem, 46 anos, hipertenso e etilista, comparece à emergência médica após hematêmese e confusão mental aguda. Apresenta-se, ao exame físico, ictérico, confuso, desorientado, sarcopênico e hipotenso. Após estabilização clínica inicial, foi submetido a exames laboratoriais que evidenciaram: INR 3.2; Albumina 1.8 g/dL; Bilirrubinas totais 9.5 mg/dL e Creatinina de 4.2 mg/dL.
Assinale a alternativa que NÃO contribui, dentro do caso apresentado, para a classificação de Child-Pugh do paciente.
A. INR.
B. Albumina.
C. Bilirrubinas.
D. Creatinina.
E. Grau de Encefalopatia.
Resolução: A apresentação clínica do paciente sugere uma descompensação aguda de uma doença hepática crônica, possivelmente relacionada ao seu histórico de alcoolismo. Os sintomas de icterícia, confusão mental, sarcopenia e hipotensão são indicativos de uma doença hepática avançada. A hematêmese pode ser um sinal de varizes esofágicas sangrantes, uma complicação comum da hipertensão portal em pacientes com cirrose.
Os exames laboratoriais revelam um INR elevado, albumina baixa, bilirrubinas totais elevadas e creatinina elevada. Estes resultados são consistentes com insuficiência hepática significativa e disfunção renal. O INR elevado indica uma coagulopatia, enquanto a albumina baixa e as bilirrubinas elevadas refletem a função hepática comprometida. A creatinina elevada sugere uma possível insuficiência renal, que pode ser secundária à doença hepática (síndrome hepatorrenal) ou a outros fatores.
A classificação de Child-Pugh é utilizada para avaliar a gravidade da doença hepática e inclui cinco parâmetros: bilirrubinas séricas, albumina sérica, INR, presença de ascite e grau de encefalopatia. Cada um desses parâmetros é pontuado com base em critérios específicos, e a soma total determina a classificação de Child-Pugh (A, B ou C), que é usada para prever o prognóstico em pacientes com cirrose.
Correta a alternativa D: A creatinina NÃO contribui diretamente para a classificação de Child-Pugh. Embora a creatinina elevada seja um sinal importante de disfunção renal e possa indicar síndrome hepatorrenal, ela não é um dos parâmetros utilizados na classificação de Child-Pugh. Lembre-se de que a creatinina entra no escore de MELD (Bilirrubina – INR – Creatinina), uma escala usada para listar os pacientes na fila de transplante.
HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA – HOS (2024)
Homem, 53 anos, procura o Pronto-Socorro com queixa de evacuações pretas (semelhantes a borra de café) e muito fétidas, há cerca de 3 horas. Refere que teve episódio semelhante há um ano, quando foi diagnosticado sangramento por varizes de esôfago e cirrose hepática pelo vírus C, CHILD-PUGH B. Refere estar em uso de betabloqueador (propranolol) desde então. Na admissão, apresentava-se lúcido, orientado, FC: 100 bpm, PA 100 x 70 mmHg e tempo de enchimento capilar maior de 3 segundos. Após estabilização hemodinâmica, foi submetido a endoscopia digestiva alta com achado de varizes de esôfago de médio calibre em terço distal com sangramento ativo. Com relação ao caso descrito, assinale a alternativa correta.
A. O fator principal da fisiopatologia da hipertensão portal do paciente é a diminuição da resistência hepática ao fluxo sanguíneo.
B. O uso de betabloqueadores não seletivos não ajudou a diminuir o risco de hemorragia por varizes e não deveria ter sido indicado.
C. A reserva da função hepática do paciente (classificado como Child-Pugh B) não teve relação com o prognóstico na hemorragia digestiva alta por varizes.
D. Podem ser considerados como preditores da ruptura das varizes do paciente o calibre dos vasos e a sua reserva de função hepática.
E. No caso do paciente, a melhor abordagem terapêutica endoscópica na tentativa de coibir a hemorragia ativa deverá ser por uso de agentes esclerosantes.
Resolução: Estrategista, estamos diante de um homem de 53 anos com histórico de cirrose hepática pelo vírus C e classificação Child-Pugh B, que apresenta um episódio de hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago. A compreensão da fisiopatologia da hipertensão portal e dos fatores que influenciam o risco de hemorragia por varizes é crucial para o manejo adequado deste paciente.
A hipertensão portal, uma complicação comum da cirrose hepática, frequentemente levando ao desenvolvimento de varizes esofágicas. Essas varizes são propensas a rupturas, resultando em hemorragia digestiva alta, uma emergência médica grave. O paciente já estava em uso de betabloqueadores não seletivos (propranolol), uma terapia padrão para a profilaxia primária de sangramento por varizes. A endoscopia digestiva alta revelou varizes de esôfago de médio calibre com sangramento ativo, um achado que requer intervenção imediata.
Correta a alternativa D: O calibre das varizes e a reserva de função hepática (classificação Child-Pugh) são preditores importantes da ruptura das varizes e do risco de hemorragia. Varizes de maior calibre têm maior risco de sangramento, e uma classificação Child-Pugh B indica uma função hepática moderadamente comprometida, o que pode influenciar o prognóstico na hemorragia digestiva alta. Portanto, esta opção é correta ao identificar esses dois fatores como preditores relevantes no caso deste paciente.
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SCMRP (2024)
Considerando os quadros de ascite associado a cirrose hepática, assinale a alternativa correta.
A. O consumo de sódio deve ser menor do que 86 mEq/dia.
B. A restrição proteica deve ser feita para todos os pacientes.
C. A restrição de água deve ser feita para todos os pacientes.
D. O uso isolado da furosemida é superior em resultados frente ao uso combinado de furosemida e espirolactona.
E. A suspensão do uso do álcool deve ser escalonada em 3 semanas até a abstinência absoluta.
Resolução: A ascite é uma complicação comum da cirrose hepática, acometendo cerca de 50% dos pacientes num período de 10 anos.
Vamos lembrar o mecanismo fisiopatológico da ascite nesses pacientes? Quando há cirrose e hipertensão porta, acontece aumento da pressão nos sinusóides hepáticos, resultando em extravasamento de linfa para a cavidade peritoneal (“o fígado chora linfa”). Além disso, na cirrose avançada encontramos hipoalbuminemia por redução da síntese de albumina pelo fígado e retenção persistente de sódio pela ativação de fatores vasoconstrictores sistêmicos. Tudo isso leva ao acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, tipo transudato, pobre em proteínas.
Na abordagem da ascite do paciente com cirrose avançada, inicialmente indicamos o tratamento da doença de base, se possível, e restrição de sal, visando balanço negativo de sódio. Apenas 5-15% dos pacientes responderão a essas medidas e o uso de diuréticos têm papel importante no controle da ascite.
Espironolactona é um diurético que age como antagonista do receptor de aldosterona e é ele o medicamento que deve ser usado na abordagem medicamentosa inicial da ascite, visando o controle do hiperaldosteronismo secundário presente nesses indivíduos. A Furosemida é um diurético de alça e é introduzida ao esquema nos pacientes não responsivos à terapia com Espironolactona, em ascites mais volumosas ou quando há hiponatremia associada. Os melhores esquemas terapêuticos são a associação de Espironolactona e Furosemida.
O objetivo é uma perda de 0,5Kg/dia nos pacientes com ascite sem edema periférico e até 1Kg/dia naqueles que apresentam edema.
Correta a alternativa A: exatamente isso! O paciente com cirrose e ascite deve fazer restrição de sódio, com consumo inferior a 2g ou 86 mEq/dia.
Mas, fique atento ao seguinte: 1g de cloreto de sódio (Na+Cl-), que é a composição do sal de cozinha tradicional, tem 17 mEq de Na+. Dessa forma, 2g de sódio (85 mEq), seria o equivalente a 5g de sal de cozinha (cloreto de sódio).
Portanto, a recomendação de consumo inferior a 2g se refere à quantidade total de sódio ingerida por dia, não está se referindo ao sal de cozinha. Cuidado com isso!
REVALIDA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO – UFMT (2024)
Homem, 72 anos, com cirrose hepática, causada pelo vírus da hepatite C, vem em consulta no ambulatório de hepatologia acompanhado pelo filho, apresentando icterícia ++/4+ e distensão abdominal por volumosa ascite não controlada por paracentese. Filho refere que o pai tem apresentado quadros de confusão mental. Em relação à classificação de Child Pugh, quais exames são necessários para avaliar se o paciente tem indicação de transplante hepático?
A. Bilirrubinas, ureia sérica e tempo de protrombina.
B. Bilirrubinas, albumina sérica e tempo de protrombina.
C. Bilirrubinas, ureia sérica e gamaglutamiltransferase.
D. Bilirrubinas, albumina sérica e gamaglutamiltransferase.
Resolução: Pessoal, essa questão parece difícil e confusa, mas não é. Veja, sabemos que o MELD é o escore oficial para incluir pacientes no transplante hepático e posicioná-los na fila, sendo que esse escore é composto por Bilirrubina, INR e Creatinina (vamos lembrar do mnemônico B-I-C). Entretanto, também podemos usar o escore de Child-Turcot-Pugh numa triagem inicial, encaminhando os pacientes com Child “B” em diante para que sejam avaliados pelos serviços de transplante. A partir do Child B, esses pacientes têm maior chance de descompensação e costumam ter MELD mais alto. Ou seja, basicamente, a questão está te perguntando apenas quais são os exames laboratoriais que compõem a classificação de Child. Ela já forneceu dois parâmetros clínicos dessa classificação (ascite e encefalopatia), agora quer saber quais os demais parâmetros clínicos para finalizar os cálculos.
Alternativa correta B: Lembre-se do mnemônico A-B-A-T-E para memorizar os parâmetros da classificação de Child, sendo Ascite, Bilirrubinas, Albumina, Tempo de protrombina e Encefalopatia. Os parâmetros clínicos já foram dados no enunciado, os parâmetros laboratoriais que ficaram faltando são esses apresentados nessa alternativa (bilurrubinas, albumina e tempo de protrombina).
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