Olá, meu Doutor e minha Doutora! Este caso clínico traz um paciente de 68 anos que procura atendimento por apresentar tremores nas mãos que vêm se agravando ao longo dos anos. Os sintomas já interferem nas atividades diárias e despertam incômodo social, principalmente em situações de estresse. Vamos juntos investigar e conduzir esse caso!
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Informações do paciente
- Nome: João Carlos de Souza
- Idade: 68 anos
- Motivo de consulta: paciente refere tremores nas mãos, que vêm atrapalhando sua rotina diária, especialmente ao se alimentar e escrever.
Histórico da moléstia atual
Tremores
- Início: insidioso, há cerca de 8 anos;
- Localização: principalmente mãos e antebraços, de forma bilateral; leve tremor também na cabeça;
- Intensidade: moderada, com impacto funcional nas atividades de precisão, como escrever e se alimentar;
- Irradiação: não há irradiação – tremor restrito aos membros superiores e cabeça;
- Característica: tremor de ação, postural e cinético, rítmico, simétrico, de amplitude variável e frequência entre 4-12Hz;
- Frequência: contínuo, presente diariamente, com flutuações na intensidade;
- Duração: persistente ao longo dos anos, sem períodos de remissão;
- Fator de melhora: ingestão moderada de álcool e períodos de relaxamento e ausência de estresse;
- Fator de piora: situações de estresse, quando está sendo observado e ao realizar movimentos finos ou de precisão;
- Outros sintomas: não há outros sintomas neurológicos associados (sem rigidez, bradicinesia, alterações cognitivas ou sensibilidade).
História patológica pregressa
- Doença de base: nenhuma condição neurológica diagnosticada previamente;
- Uso de medicamentos contínuos: Enalapril 10 mg/dia para hipertensão;
- Alergias: não relatadas; e
- Cirurgias e hospitalizações prévias: apendicectomia na juventude.
Histórico familiar
Pai apresentava quadro semelhante de tremores nas mãos a partir dos 60 anos.
Histórico social
- Etilismo: consumo ocasional (1-2 doses em eventos sociais);
- Tabagismo: nega;
- Alimentação: regular, sem restrições específicas;
- Sono: satisfatório;
- Atividade física: caminhadas três vezes por semana;
- Trabalho: aposentado, ex-professor.
Exame físico
Sinais Vitais
- PA: 130/80 mmHg;
- FC: 76 bpm;
- FR: 16 irpm;
- Temperatura: 36,7°C.
Achados no exame físico
- Tremor postural e cinético em membros superiores, simétrico, visível a olho nu;
- Sem rigidez muscular;
- Sem alterações de força ou sensibilidade;
- Tremor ausente em repouso; e
- Discreto tremor de cabeça presente.
Exames complementares
Exames laboratoriais
- TSH, T4 livre: normais;
- Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg): dentro dos limites da normalidade;
- Hemograma, função renal e hepática: sem alterações; e
- Vitamina B12: normal.
Exames de imagem
- Ressonância magnética de crânio: sem alterações significativas;
- Exames realizados para descartar causas estruturais e outras doenças neurodegenerativas.
Perguntas
- Como diferenciar clinicamente o tremor essencial da Doença de Parkinson?
O tremor essencial ocorre predominantemente durante a ação, como ao manter uma postura ou realizar movimentos voluntários, enquanto o tremor parkinsoniano é típico em repouso. Além disso, o tremor essencial costuma ser bilateral e simétrico desde o início, pode envolver cabeça e voz, e melhora com álcool. Já o Parkinson costuma começar de forma unilateral, com rigidez, bradicinesia e resposta à levodopa, o que não ocorre no tremor essencial.
- Em quais casos está indicado o tratamento medicamentoso contínuo?
O tratamento contínuo está indicado quando o tremor interfere significativamente nas atividades diárias ou causa constrangimento social. Também é recomendado para pacientes que não conseguem lidar bem com a condição e desejam reduzir os sintomas no dia a dia. Já em casos leves e bem tolerados, pode-se optar por acompanhamento clínico ou terapia intermitente conforme a necessidade.
- Quais são as opções terapêuticas para pacientes que não respondem bem aos medicamentos de primeira linha?
Quando não há resposta satisfatória ao propranolol ou à primidona, pode-se recorrer a medicamentos de segunda linha como topiramato, gabapentina ou clonazepam. Em casos selecionados, a aplicação de toxina botulínica pode ser útil para tremores localizados (como cabeça ou voz). Se os sintomas forem severos e refratários, está indicada a neurocirurgia funcional, com destaque para a estimulação cerebral profunda no núcleo ventral intermediário do tálamo.
Hipótese diagnóstica
O quadro é compatível com tremor essencial, caracterizado por tremor de ação bilateral, persistente e sem outros sinais neurológicos associados. A evolução lenta, o histórico familiar positivo e a melhora com álcool reforçam essa possibilidade. Exames laboratoriais e de imagem afastaram causas secundárias.
Resumo de tremor essencial
Conceito
O tremor essencial é uma condição neurológica crônica caracterizada por movimentos involuntários, rítmicos e oscilatórios de uma ou mais partes do corpo, especialmente mãos e braços. Não está associado a outras alterações neurológicas e sua causa exata ainda não é totalmente compreendida, embora fatores genéticos estejam frequentemente envolvidos, sendo comum o padrão familiar.
Sintomas
O principal sintoma é o tremor de ação, que pode ocorrer em duas formas: postural (ao manter determinada posição) e cinético (durante a realização de movimentos). Ele é geralmente bilateral e simétrico, predominando nos membros superiores, mas pode afetar também a cabeça, a voz, a mandíbula, os membros inferiores e, com menor frequência, o tronco.
A intensidade varia conforme o estresse e tende a piorar quando o paciente está sendo observado. Muitos pacientes referem melhora parcial dos sintomas após consumo leve de álcool. Não há rigidez muscular, lentidão ou alterações de marcha – características que ajudam a diferenciá-lo da Doença de Parkinson.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, baseado em critérios que incluem tremor postural bilateral das mãos com duração superior a cinco anos e ausência de outros sinais neurológicos. Exames laboratoriais (como eletrólitos, TSH, vitaminas, etc.) e exames de imagem (ressonância magnética ou tomografia) são realizados apenas quando há dúvidas ou suspeita de causas secundárias. A diferenciação com o Parkinson é essencial, já que o tremor essencial ocorre com o movimento e não em repouso.
Tratamento
Nem todos os pacientes necessitam de tratamento contínuo. Quando indicado, as opções de primeira linha incluem o betabloqueador propranolol e o anticonvulsivante primidona, usados isoladamente ou em combinação. Em casos leves, pode-se utilizar terapia intermitente, com medicação ou até ingestão leve de álcool antes de situações pontuais. Medicamentos de segunda linha incluem topiramato, gabapentina e clonazepam.
Para tremores refratários ou que impactam significativamente a qualidade de vida, podem ser consideradas terapias como toxina botulínica (em casos de tremor de cabeça ou voz) ou procedimentos neurocirúrgicos como estimulação cerebral profunda. O seguimento é ambulatorial e individualizado conforme a resposta ao tratamento.
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Referências Bibliográficas
- AGARWAL, Shashank; BIAGIONI, Milton C. Essential Tremor. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Tremor essencial. Biblioteca Virtual em Saúde MS.
