Olá, meu Doutor e minha Doutora! O caso clínico em questão apresenta um jovem de 26 anos admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) devido a uma rápida deterioração de sua condição de saúde, manifestando sintomas graves e uma série de complicações sistêmicas. Sem mais delongas, vamos explorar esse caso clínico detalhadamente!
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Apresentação do Caso Clínico
Um homem de 26 anos foi internado na unidade de terapia intensiva (UTI) devido a choque, falência de múltiplos órgãos e erupção cutânea. O paciente estava bem até 20 horas antes da internação, quando surgiram dores abdominais difusas e náuseas após ele ter comido arroz, frango e macarrão de uma refeição em restaurante. Cinco horas antes da internação, o paciente desenvolveu coloração arroxeada da pele, e um amigo o levou ao pronto-socorro para avaliação.
Identificação do paciente
Nome: Thiago Neves
Idade: 26
Localidade: Espirito Santo, Brasil
Profissão: Atendente
Estado Civil: Solteiro
Queixa principal (QP)
Thiago procura o pronto-socorro por dores abdominais difusas, vômitos, calafrios, fraqueza generalizada, piora progressiva de mialgias difusas, dor no peito, falta de ar, dor de cabeça, rigidez de nuca e visão embaçada. Desenvolveu-se também coloração arroxeada da pele.
Histórico da moléstia atual (HMA)
Thiago relata dores abdominais difusas e náuseas após ele ter comido arroz, frango e macarrão de uma refeição em restaurante. Ocorreram múltiplos episódios de êmese, com vômito bilioso. A dor abdominal e os vômitos foram seguidos pelo desenvolvimento de calafrios, fraqueza generalizada, piora progressiva de mialgias difusas, dor no peito, falta de ar, dor de cabeça, rigidez de nuca e visão embaçada. Horas depois apresentou coloração arroxeada da pele.
Antecedentes médicos (AM)
Thiago tem histórico de ansiedade, depressão e infecções intermitentes de ouvido durante a infância.
História familiar (HF)
Seu pai tem doença arterial coronariana, sua mãe tem hipotireoidismo e seu irmão teve meningite viral com 1 mês de vida.
História social (HS)
Thiago fuma dois maços de cigarros semanais e bebe duas bebidas alcoólicas aproximadamente duas vezes por semana. Trabalha meio período em um restaurante e estava hospedado com um amigo há 5 dias antes da internação, período durante o qual visitou uma praia à beira-mar e uma casa de shows.
Exames físicos
Sinais Vitais
| Parâmetro | Resultado |
| Pressão Arterial | 154/124 mmHg |
| Frequência Cardíaca | 147 bpm |
| Frequência Respiratória | 24 irpm |
| Temperatura Corporal | 37,4°C |
| Saturação de Oxigênio | 97% |
Consciência e Estado Mental: o paciente está ansioso e moderadamente angustiado, mas orientado quanto à pessoa, lugar, tempo e situação. Ele responde adequadamente às perguntas.
Mucosas e Pele: as mucosas orais estão secas. A pele está quente e seca, com uma aparência manchada. Há uma erupção purpúrica difusa presente na face, tórax, abdômen, costas, braços e pernas, poupando as palmas das mãos e plantas dos pés.
Sistema Cardiovascular: a ausculta cardíaca, há taquicardia com ritmo regular. Os pulsos radiais são normais, mas os pulsos dorsais do pé estão fracos.
Sistema Respiratório: os pulmões estão limpos, sem estertores, roncos ou sibilos.
Sistema Gastrointestinal: o abdômen está macio e não distendido, sem sensibilidade. Durante o exame, o paciente vomitou material verde-amarelado.
Estado de Hidratação: o paciente parece pálido, e suas mucosas orais estão secas, sugerindo possível desidratação.
Extremidades: os dedos estão frios, e há exsudação dos locais de punção venosa e do local de inserção do cateter venoso central. Os pulsos femorais são palpáveis, mas os pulsos periféricos não são palpáveis.
Exames Complementares
Hemograma
| Parâmetros | Resultados |
| Hematócrito (36,0–46,0%) | 48,8 |
| Hemoglobina (12,0–16,0 g/dl) | 16,4 |
| Contagem de glóbulos brancos (4.500–13.000 μl) | 7.930 |
| Neutrófilos (1800–7700) | 4591 |
| Linfócitos (1000–4800) | 420 |
| Eosinófilos (0–900) | 206 |
| Basófilos (0–300) | 71 |
| Mielócitos (0) | 698 |
| Metamielócitos (0) | 1182 |
| Contagem de glóbulos vermelhos (4.000.000–5.200.000 μl) | 5.380.000 |
| Descrição do esfregaço | Granulação tóxica, corpos de Döhle, neutrófilos vacuolizados, células rebarbas |
| Contagem de plaquetas (150.000–450.000 μl) | 12.000 |
Coagulograma
| Parâmetros | Resultados |
| Taxa de hemossedimentação (0–20 mm/h) | 2 |
| Tempo de protrombina (11,5–14,5 seg) | 69,9 |
| Razão normalizada internacional do tempo de protrombina (0,9–1,1) | 7,9 |
| Tempo de tromboplastina parcial ativada (22,0–36,0 seg) | >150,0 |
Perfil Proteico
| Parâmetros | Resultados |
| Proteína (g/dl) Total 6,0–8,3 | 2,7 |
| Albumina 3,3–5,0 | 1,6 |
| Globulina 1,9–4,1 | 1,1 |
Perfil Hepático
| Parâmetros | Resultados |
| Aspartato aminotransferase (9–32 U/litro) | 31 |
| Alanina aminotransferase (7–33 U/litro) | 14 |
| Fosfatase alcalina (30–100 U/litro) | 120 |
| Bilirrubina Total (0,0–1,0 mg/dl) | 2,5 |
| Bilirrubina Direta (0,0–0,4 mg/dL) | 2,2 |
| Ácido láctico (mmol/litro) 0,5–2,0 | 9,4 |
Eletrólitos
| Parâmetros | Resultados |
| Sódio (135–145 mmol/litro) | 152 |
| Potássio (3,4–5,0 mmol/litro) | 3,4 |
| Cloreto (98–108 mmol/litro) | 107 |
| Dióxido de carbono (23–32 mmol/litro) | 25 |
| Anion gap (3–17 mmol/litro) | 20 |
| Cálcio (8,5–10,5 mg/dl) | 6,1 |
| Fósforo (2,6–4,5 mg/dl) | 2,7 |
| Magnésio (1,7–2,4 mg/dl) | 1,1 |
| Nitrogênio ureico (8–25 mg/dl) | 15 |
| Creatinina (0,60–1,50 mg/dl) | 2,31 |
| Glicose (70–110 mg/dl) | 82 |
Hipóteses diagnósticas
Considerando o quadro clínico de Thiago, as hipóteses diagnósticas podem incluir:
- Púrpura Fulminante Infecciosa;
- Sepse Grave; ou
- Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
Diagnóstico e Tratamento
Com base nos dados fornecidos, incluindo a história clínica, exame físico e avaliação dos exames, Thiago apresenta uma condição compatível com Púrpura fulminante infecciosa. O tratamento inclui terapia antibiótica empírica, suporte hemodinâmico e terapia anticoagulante.
Definição de Púrpura Fulminante Infecciosa
A púrpura fulminante, também conhecida como púrpura fulminante infecciosa, é uma condição rara e grave caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica aguda, coagulação intravascular disseminada (CID), trombose generalizada e lesão microvascular. É mais frequentemente associada à infecção bacteriana, especialmente por agentes como Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e outras bactérias gram-negativas e gram-positivas.
Quadro Clínico de Púrpura Fulminante Infecciosa
Essa condição pode se desenvolver rapidamente, muitas vezes em questão de horas, e pode levar à falência múltipla de órgãos e choque séptico. Os pacientes com púrpura fulminante frequentemente apresentam sintomas graves, incluindo febre alta, erupção cutânea petequial ou purpúrica, hipotensão, taquicardia, insuficiência respiratória e disfunção de múltiplos órgãos.
Diagnóstico de Púrpura Fulminante Infecciosa
O diagnóstico da púrpura fulminante é feito por uma abordagem que combina informações clínicas, resultados de exames laboratoriais e, em alguns casos, testes de imagem.
Os exames laboratoriais desempenham um papel crucial no diagnóstico, incluindo hemograma completo para avaliar sinais de anemia, trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CID). O coagulograma é importante para verificar os tempos de coagulação sanguínea e os níveis de fibrinogênio. Além disso, a obtenção de hemoculturas pode ajudar a identificar a presença de bactérias no sangue, enquanto outros exames bioquímicos são realizados para avaliar a função dos órgãos.
Em termos de testes de imagem, a radiografia de tórax permite identificar possíveis complicações pulmonares, como infiltrados ou edema. O ecocardiograma pode ser realizado para avaliar a função cardíaca e investigar complicações cardíacas associadas à púrpura fulminante.
Tratamento de Púrpura Fulminante Infecciosa
O tratamento envolve antibioticoterapia de amplo espectro, suporte hemodinâmico agressivo, ventilação mecânica, hemodiálise em alguns casos e reposição de coagulantes. A abordagem multidisciplinar e o manejo intensivo do paciente são essenciais para sua recuperação.
Questões para orientar o caso clínico de Púrpura Fulminante Infecciosa
- Quais foram as principais alterações laboratoriais observadas nos exames do paciente durante sua internação na UTI?
- Que outros estudos diagnósticos você solicitaria para auxiliar no manejo desse paciente?
- Qual tipo de lesão apresentada pelo paciente?
- Quais são os principais fatores de risco e complicações associadas à púrpura fulminante infecciosa?
Respostas
- As principais alterações laboratoriais foram acidose láctica grave, coagulopatia profunda, com tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada prolongados, trombocitopenia grave, hipofibrinogenemia, anormalidades renais, incluindo anúria, distúrbios metabólicos, como hipoglicemia e hipocalcemia.
- Culturas de sangue, urina e outros locais suspeitos de infecção para identificar possíveis agentes patogênicos.
- O paciente apresentou uma erupção purpúrica difusa na pele, com lesões distribuídas por toda a superfície corporal, poupando apenas as palmas das mãos e as plantas dos pés.
- Os principais fatores de risco incluem a exposição ao Neisseria meningitidis, especialmente em ambientes fechados e superlotados, como dormitórios de faculdade, quartéis militares e creches. Indivíduos com sistemas imunológicos comprometidos ou certas condições médicas, como deficiência de complemento, esplenectomia, HIV/AIDS e uso de certos medicamentos imunossupressores, também estão em maior risco. As complicações associadas à púrpura fulminante infecciosa são graves e podem incluir choque séptico e falência de múltiplos órgãos.
Referências:
- Contou, D., Pichon, M., Pajot, O. et al. Evolution of purpura fulminans. Intensive Care Med 49, 468–469 (2023). https://doi.org/10.1007/s00134-023-06992-2.
- Syed Noaman Ali, Amanda Kauffman, Misbahuddin Syed, Purpura fulminans, Postgraduate Medical Journal, Volume 98, Issue e1, February 2022, Page e6, https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2021-140510.
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