E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é o Índice de Child-Pugh, uma ferramenta de avaliação prognóstica utilizada para estimar a gravidade e a função hepática em pacientes com doença hepática crônica, especialmente na cirrose.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
Definição do Índice de Child-Pugh
O Índice de Child-Pugh, também conhecido como escore de Child-Pugh-Turcotte, é uma ferramenta clínica desenvolvida para avaliar a gravidade da disfunção hepática e estimar o prognóstico de pacientes com cirrose.
Originalmente, foi criado por Child e Turcotte, em 1964, com o objetivo de auxiliar na seleção de pacientes que poderiam se beneficiar de procedimentos cirúrgicos para descompressão portal.
Posteriormente, o sistema foi modificado por Pugh et al., que aprimoraram sua metodologia e estabeleceram a forma de pontuação utilizada atualmente. Dessa maneira, o índice passou a ser amplamente utilizado na prática clínica para estratificar a gravidade da doença hepática, estimar o risco de mortalidade e auxiliar na tomada de decisões terapêuticas, incluindo a avaliação de pacientes com doença hepática avançada.
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Critérios do Índice de Child-Pugh
O Índice de Child-Pugh utiliza cinco critérios, sendo três laboratoriais e dois clínicos. Cada critério recebe 1, 2 ou 3 pontos, de acordo com a intensidade da alteração encontrada. A soma desses pontos será utilizada posteriormente para determinar a classe de Child-Pugh.
Bilirrubina sérica
A bilirrubina é utilizada como indicador da capacidade do fígado de processar e excretar pigmentos biliares. À medida que a função hepática se deteriora, seus níveis tendem a aumentar.
- < 2 mg/dL: 1 ponto
- 2–3 mg/dL: 2 pontos
- > 3 mg/dL: 3 pontos
Albumina sérica
A albumina é um importante marcador da função sintética do fígado. Na doença hepática avançada, a redução da capacidade de síntese hepática pode levar à diminuição de seus níveis séricos.
- > 3,5 g/dL: 1 ponto
- 2,8–3,5 g/dL: 2 pontos
- < 2,8 g/dL: 3 pontos
Ascite
A ascite corresponde ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal e está relacionada à hipertensão portal e às alterações na retenção de sódio e água observadas na cirrose.
- Ausente: 1 ponto
- Leve: 2 pontos
- Moderada a grave: 3 pontos
A avaliação da ascite é predominantemente clínica, podendo ser complementada por exames de imagem quando necessário.
Encefalopatia hepática
A encefalopatia hepática representa uma manifestação da disfunção hepática decorrente, entre outros mecanismos, do acúmulo de substâncias neurotóxicas, como a amônia, que não são adequadamente metabolizadas pelo fígado.
- Ausente: 1 ponto
- Grau I–II: 2 pontos
- Grau III–IV: 3 pontos
A graduação da encefalopatia é feita clinicamente, considerando a intensidade das alterações neurológicas e do estado mental.
Tempo de protrombina ou INR
O tempo de protrombina (TP) avalia, indiretamente, a capacidade de síntese hepática de diversos fatores de coagulação. Como o TP pode variar de acordo com o método utilizado, o INR é frequentemente empregado como alternativa.
Pelo TP prolongado:
- < 4 segundos: 1 ponto
- 4–6 segundos: 2 pontos
- > 6 segundos: 3 pontos
Quando utilizado o INR:
- < 1,7: 1 ponto
- 1,7–2,2: 2 pontos
- > 2,2: 3 pontos
| Critério | 1 ponto | 2 pontos | 3 pontos |
| Bilirrubina sérica | < 2 mg/dL | 2–3 mg/dL | > 3 mg/dL |
| Albumina sérica | > 3,5 g/dL | 2,8–3,5 g/dL | < 2,8 g/dL |
| Ascite | Ausente | Leve | Moderada a grave |
| Encefalopatia hepática | Ausente | Grau I–II | Grau III–IV |
| Tempo de protrombina (TP) | < 4 s de prolongamento | 4–6 s | > 6 s |
| INR* | < 1,7 | 1,7–2,2 | > 2,2 |
Conduta conforme o Índice de Child-Pugh
A pontuação do Child-Pugh auxilia na definição do grau de comprometimento hepático e na orientação da conduta clínica. Entretanto, ela não deve ser utilizada isoladamente, especialmente para decisões cirúrgicas ou indicação de transplante.
Child-Pugh A (5 a 6 pontos)
Por representar uma cirrose geralmente compensada, a conduta concentra-se na prevenção da progressão da doença e de suas complicações:
- Tratar a causa de base, como hepatites virais ou doença hepática relacionada ao álcool, buscando a possibilidade de recompensação.
- Realizar vigilância para carcinoma hepatocelular a cada 6 meses.
- Fazer rastreamento e manejo de varizes esofágicas.
- Utilizar betabloqueadores não seletivos, como propranolol, nadolol ou carvedilol, quando houver indicação por hipertensão portal clinicamente significativa ou varizes.
- Procedimentos cirúrgicos eletivos podem ser considerados em pacientes selecionados, especialmente na ausência de hipertensão portal clinicamente significativa ou outros fatores de alto risco.
Child-Pugh B (7 a 9 pontos)
Indica comprometimento funcional significativo, exigindo acompanhamento mais próximo:
- Realizar manejo adequado das complicações da cirrose, como ascite e encefalopatia hepática.
- Evitar medicamentos que possam aumentar o risco de lesão renal ou hipotensão, como AINEs e, em determinadas situações, IECA/BRA.
- Avaliar cuidadosamente o risco antes de procedimentos cirúrgicos, pois nem todos os pacientes são bons candidatos à cirurgia eletiva.
- Em pacientes selecionados com hemorragia variceal de alto risco, pode ser considerado TIPS pré-emptivo.
- Deve-se considerar avaliação para transplante hepático, especialmente diante de sinais de progressão ou descompensação.
Child-Pugh C (10 a 15 pontos)
Representa doença hepática avançada e descompensada, com maior risco de complicações e mortalidade:
- Priorizar a avaliação para transplante hepático, quando o paciente for elegível.
- Realizar manejo intensivo das complicações da cirrose, incluindo ascite, encefalopatia hepática e síndrome hepatorrenal.
- Em pacientes com ascite nova, realizar paracentese diagnóstica para investigação de peritonite bacteriana espontânea.
- Utilizar lactulose e/ou rifaximina no tratamento da encefalopatia hepática, conforme indicação clínica.
- Na síndrome hepatorrenal, podem ser utilizados vasoconstritores, como terlipressina, associados à albumina, quando indicados.
- Cirurgias eletivas geralmente devem ser evitadas, devido ao elevado risco perioperatório, sendo reservadas situações urgentes ou potencialmente salvadoras de vida.
- Em casos selecionados de hemorragia variceal de alto risco, pode-se considerar TIPS pré-emptivo.
Importante: o Child-Pugh é principalmente uma ferramenta de estratificação da gravidade e prognóstico. Para decisões como risco cirúrgico e transplante, devem ser considerados outros fatores e escores, especialmente o MELD, e, no contexto perioperatório, ferramentas específicas como o VOCAL-Penn.
Limitações do Índice de Child-Pugh
Embora o Child-Pugh seja uma ferramenta prática e amplamente utilizada, algumas características limitam sua precisão na avaliação da gravidade e do prognóstico da cirrose.
- Subjetividade: a avaliação de ascite e encefalopatia hepática depende do julgamento clínico, podendo gerar diferenças entre examinadores e sofrer influência de outras condições clínicas.
- Estratificação pouco detalhada: o escore divide os pacientes em apenas três classes (A, B e C). Assim, pacientes com pontuações diferentes podem pertencer à mesma categoria e apresentar prognósticos distintos.
- Faixas de pontuação: os valores dos parâmetros são agrupados em intervalos. Dessa forma, alterações significativamente diferentes podem receber a mesma pontuação, reduzindo a sensibilidade do escore para pequenas mudanças na gravidade da doença.
- Ausência da função renal: a creatinina e outros indicadores de função renal não fazem parte do Child-Pugh, apesar da grande importância da disfunção renal no prognóstico da cirrose. Por isso, escores como o MELD podem ser mais adequados em determinadas situações.
- Poucos fatores avaliados: o índice não contempla outras condições relevantes, como hiponatremia, síndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontânea, sangramento varicoso recorrente e desnutrição grave.
- Não considera a etiologia: diferentes causas de cirrose podem apresentar comportamentos distintos, mas o Child-Pugh não diferencia a etiologia da doença hepática.
- Limitações em situações de doença aguda: em casos de descompensação aguda ou insuficiência hepática aguda sobre crônica, outros escores, como MELD-Na e CLIF-C, podem apresentar melhor capacidade de estimar o prognóstico.
Como o Índice de Child-Pugh cai na prova
Não pense que esse assunto fica de fora das provas de residência, concursos públicos e até das avaliações da graduação. Entenda abaixo:
DF – Hospital Santa Marta – HSM – 2017 – Residência (Acesso Direto)
A classificação de Child-Turcotte-Pugh é utilizada na avaliação de gravidade das doenças hepáticas, em especial nos portadores de cirrose. Qual dos seguintes parâmetros não é contemplado nesta classificação?
A) Presença de ascite.
B) Concentração sérica de bilirrubinas.
C) Concentração sérica de alanina aminotransferase (TGP).
D) Tempo de protrombina.
E) Presença de encefalopatia.
Comentário da questão:
GABARITO: ALTERNATIVA C
Futuro residente, a classificação de Child-Pugh é um escore que varia de 5 a 15 pontos e classifica o paciente em 3 classes, Child-Pugh A (5 a 6 pontos, cirrose compensada), Child-Pugh B (7 a 9 pontos, comprometimento funcional significativo) e Child-Pugh C (10 a 15 pontos, cirrose descompensada). Pacientes Child-Pugh A submetidos a cirurgia abdominal têm taxa de mortalidade de 10%, os pacientes Child-Pugh B têm taxa de mortalidade de 30% e o pacientes Child-Pugh C têm taxa de 82%. Essa classificação também avalia a sobrevida dos paciente em 1 ano, que é de 100% (Child-Pugh A), 80% (Child-Pugh B) e 45%Child-Pugh C). Para o seu cálculo usa-se os seguintes parâmetros: presença de ascite e encefalopatia, valores de albumina, tempo de protrombina ou INR e bilirrubina.
Para que você não se esqueça dos parâmetros utilizados na classificação de Child-Pugh, sempre que pensar em Child-Pugh lembre-se de BEATA.
A correta: a presença de ascite é parâmetro usado na classificação de Child-Pugh.
B correta: a bilirrubina é parâmetro usado na classificação de Child-Pugh.
C incorreta: o TGP não é usado no cálculo da classificação de Chil-Pugh.
D correta: o tempo de protrombina é parâmetro usado na classificação de Child-Pugh.
E correta: a presença de encefalopatia é parâmetro usado na classificação de Child-Pugh.
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Referências
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