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O que é Esquizofrenia?
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico que, por conta de sua manifestação crônica, pode ser incapacitante. Normalmente, ela se inicia no final da infância e início da juventude. É difícil definir esquizofrenia, entretanto, ela é bem caracterizada por uma sintomatologia de caráter multidimensional. Dessa forma, além do aparecimento de sintomas psicóticos como alucinações e delírios, a doença pode cursar com uma variedade de outros sinais e sintomas possíveis, tanto no domínio emocional, quanto do aspecto cognitivo.
Causas
A causa da esquizofrenia foi tema de diversas pesquisas ao redor do mundo, hoje, já se sabe que ela possui base biológica. Muitos achados apontam a etiopatogenia da doença como sendo um transtorno no neurodesenvolvimento, principalmente, cerebral. Isso se deve ao fato de que os pacientes costumam apresentar redução volumétrica do córtex cerebral, alterações dos giros cerebrais e substância branca e possível dilatação do sistema ventricular.
Por outro lado, algumas evidências, principalmente de estudos longitudinais com métodos de imagem, apontam para o fator neurodegenerativo associado à esquizofrenia. Pacientes com esse transtorno mental apresentaram diminuição do volume cerebral ao longo do tempo de forma mais acentuada do que nos grupos controles.
Há também o envolvimento genético, evidenciado pela epidemiologia. A chance de desenvolver esquizofrenia é 10 vezes maior para indivíduos que possuem irmãos esquizofrênicos. Os genes que parecem estar envolvidos são: disbindina (6p), DISC (disrupted in schizophrenia), catecol-ortometiltranferase (COMT – 22q), proteína G72 (13q), entre outros.
Alguns fatores de risco foram descritos para o desenvolvimento da esquizofrenia como:
- Complicações obstétricas;
- Infecções no período pré-natal;
- Migração, classificada como fator de risco tardio; e
- Uso abusivo de drogas, com grande destaque para a cannabis.
Sinais e sintomas da Esquizofrenia
Por ser um transtorno de comprometimento crônico, a esquizofrenia tende a apresentar períodos de remissão e exacerbação. Normalmente, seu início é pouco preciso e os primeiros sintomas relatados não são muito específicos. A manifestação longitudinal do transtorno pode ser dividida em fases das seguintes formas:
- Pré-mórbida que acontece antes do início sintomático do quadro. Os principais sintomas que podem ser identificados são: atraso no desenvolvimento motor como demora para aprender a falar;
- Prodrômica descrita em um período anterior ao primeiro episódio de surto. Normalmente, se observam alterações do humor, pensamento ou mesmo personalidade;
- Progressiva que compreende o momento após a primeira manifestação sintomática mais aguda. Durante essa fase, há comprometimento das funções ocupacionais e sociais, marcadas por anormalidades de pensamento, afeto e comportamento; e
- Crônica que tende a ser estável, porém com grande chance de recaídas. Nesse momento pode haver perda das principais funções executivas, desencadeando importantes complicações clínicas.
Quando o aparecimento da doença se dá de forma completa, pode haver sinais relacionados a 5 territórios psicopatológicos com seus principais sintomas relacionados como:
- Desorganização do pensamento com incoerência, descarrilhamento, desorganização conceitual do pensamento e perda das associações. Desorganização no comportamento que pode ser percebido pela catatonia ou comportamentos bizarros;
- Positiva com os principais sintomas sendo alucinações e delírios;
- Negativa com déficit volitivo, anedonia, pobreza de fala e afeto embotado ou inapropriado;
- Depressivo-ansiosa que pode se manifestar com sentimento de culpa, ansiedade psíquica ou depressão; e
- Cognitiva marcada pelo prejuízo na capacidade de atenção, processamento, memória e abstração quando, também, o indivíduo perde o insight.
Vale mencionar que os sintomas classificados como negativos podem aparecer e serem detectados desde as primeiras fases de manifestação do transtorno, já os psicóticos ou positivos tendem a se concentrar em episódios de surtos, as chamadas exacerbações.
Além disso, entre pacientes esquizofrênicos a prevalência do suicídio é 5 vezes maior do que em relação à população geral.
Diagnóstico
Inicialmente, para que o diagnóstico seja feito corretamente, é importante diferenciar psicose de um quadro de delirium. Enquanto esse é um quadro confusional agudo de causa orgânica, aquele é descrito como distorção da realidade sem que haja rebaixamento no nível de consciência.
O diagnóstico, no Brasil, é feito com base na 10a revisão da Classificação Internacional das Doenças (a CID10). Dessa forma, precisam estar presentes pela maior parte do tempo durante um episódio de doença psicótica que perdure por, pelo menos, um mês:
- Pelo menos um dos sintomas, sinais ou síndromes a seguir:
- Delírios de controle, influência ou passividade, claramente referindo-se ao próprio corpo ou aos movimentos dos membros ou pensamentos, sensações ou ações específicas, percepção delirante;
- Eco de pensamento, roubo ou inserção do pensamento ou irradiação do pensamento;
- Vozes alucinatórias que comentam o comportamento do indivíduo ou discutem entre elas sobre o paciente, podem estar presentes também vozes provenientes de outras partes do corpo; e
- Delírios de caráter persistentes de outros tipos que sejam inapropriados culturalmente e muito impossíveis. Alguns exemplos possíveis são: o indivíduo dizer ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicação com seres extra-terrestres.
- Ou, pelo menos, dois dos sintomas listados a seguir:
- Interceptações ou interpolações no curso do pensamento, gerando um discurso incoerente ou irrelevante – neologismos;
- Excitação, postura inadequada, flexibilidade cérea, negativismo, mutismo e estupor, caracterizando o comportamento catatônico;
- Apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruência de respostas emocionais, os chamados sintomas negativos. Importante mencionar que sintomas causados por depressão ou por medicação psicotrópica devem ser excluídos; e
- Alucinações, quando ocorrerem por todos os dias, em um período de 1 mês, que quando acompanhadas por delírios (superficiais ou parciais), que não possuam componente afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas persistentes.
Diagnóstico diferencial
Diversas outras condições e doenças são importantes diagnósticos diferenciais para a esquizofrenia, inclusive mediações podem desencadear sintomas parecidos com os desse transtorno. Dessa forma, recomenda-se que sejam feitos exames complementares para afastar outras possíveis causas, os principais são: exame neurológico, hemograma principalmente hormonal, função hepática e tireoidiana, toxicológico, eletrólitos, sorológico para HIV e sífilis, tomografia e ressonância magnética, eletroencefalograma e exame de liquor.
Dentre as doenças que são investigadas por esses exames, as mais importantes são: epilepsia, neurossífilis, febre reumática, neurocisticercose, encefalite virais, neoplasias cerebrais, lúpus, hiperplasia adrenal congênita e alguns transtornos mentais como TAB, depressão maior, Boderline, abuso de drogas psicoativas, Asperger, retardo mental e transtorno de estresse pós-traumático.
Tratamento da Esquizofrenia
É importante entender que a esquizofrenia não tem cura, mas tem tratamentos que podem ajudar muito o paciente. O grande objetivo do tratamento, independente da abordagem, é fazer com que o transtorno não se torne incapacitante e que o indivíduo possa ter uma vida normal com as funções sociais e psicológicas preservadas, além de limitar a gravidade dos sintomas psicóticos.
Medicamentos antipsicóticos
A base do tratamento medicamentoso da esquizofrenia é a monoterapia, já que a associação de diferentes drogas antipsicóticas não se mostrou mais eficiente em relação à monoterapia, por isso, deve ser evitada.
O tratamento deve ser iniciado, preferencialmente, com um antipsicótico de segunda geração, caso não seja possível, é recomendado o uso de antipsicóticos mais antigos com doses adequadas. Essa primeira parte do tratamento deve durar de 4 a 6 semanas e, então, passar por nova avaliação para ajuste de dose ou medicação. Caso o paciente responda bem à medicação inicial, deve-se avaliar a dose de manutenção para o indivíduo. Para pacientes não responsivos à primeira droga administrada, um segundo antipsicótico de segunda geração deve ser escolhido, sendo usado por um período de 4 a 6 semanas também.
Caso a segunda medicação escolhida também não tenha sucesso no controle da doença, a clozapina deve ser indicada, com dose máxima de 900 mg/dia, já que o paciente é considerado refratário. Poucos pacientes não apresentam resposta à clozapina, quando, então, são considerados superrefratários e devem ser alvos de estratégias para potencializar a ação dessa droga (como a eletroconvulsoterapia).
Importante mencionar que alguns aspectos devem ser analisados durante esse processo, como: risco de suicídio, violência, agitação, sintomas depressivos, abuso de outras drogas e não adesão ao tratamento, todos fatores que podem agravar o quadro devem, portanto, serem investigados.
Os principais antipsicóticos atípicos utilizados são: amisulprida, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona. Vale ressaltar que essas drogas podem possuir importantes efeitos colaterais que devem ser monitorados como: aumento do intervalo QT, ganho ponderal, alterações pressóricas, risco de convulsões, resistência à insulina, entre outros. Além disso, cado caso precisa ser estudado quanto a possíveis interações medicamentosas ou interação com outras drogas de consumo ilegal que o paciente possa estar fazendo uso.
Psicoterapia
Nessa abordagem terapêutica, merece destaque a psicoterapia individual, psicoeducação (também importante por envolver a família nas chamadas intervenções familiares), treino comunitário assertivo, emprego protegido e treinamento de habilidades de socialização. A terapia cognitiva comportamental possui importante papel nesse contexto, inclusive em pacientes superrefratários, na limitação geral dos sintomas do transtorno.
Programas de reabilitação
Os programas de reabilitação são importantes ferramentas que podem devolver certa autonomia ao paciente, além de capacidade de realizar funções cotidianas ou mesmo de trabalhar. Algumas pesquisas mostraram que a terapia ocupacional (com abordagem multiprofissional), em conjunto com o tratamento medicamentoso, apresentam maior eficácia no tratamento do paciente em relação ao grupo que só foi tratado farmacologicamente.
Muitos pacientes possuem sucesso na inserção na comunidade e são capazes de administrar uma casa, fazer compras, trabalhar e realizar outras atividades normalmente. Alguns podem necessitar de relativa supervisão e treinamento constante. Existem diversos programas de reabilitação que vão, progressivamente, dando autonomia ao paciente até que ele se torne relativamente independente, tendo o programa apenas como uma rede de apoio.
Vale ressaltar que, durante crises e recidivas, a internação com cuidados hospitalares pode ser necessária, inclusive com internação involuntária para alguns casos quando, por exemplo, o paciente apresentar risco para si mesmo ou para outras pessoas.
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