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O que é feocromocitoma?
O feocromocitoma é um tumor neuroendócrino raro, no qual as células derivadas da crista neural dão origem à neoplasia. Tais células estão presentes principalmente na medula espinal e na glândula adrenal, onde o câncer recebe o nome de feocromocitoma.
A principal característica do quadro é a produção excessiva de catecolaminas, tendo como consequências episódios sintomáticos relacionados. Pode também ser chamado de tumor de células cromafins e é uma neoplasia, normalmente, funcionante.
Em geral, apresenta-se como condição isolada e esporádica, mas pode estar relacionado às síndromes genéticas e doenças hereditárias. As principais são:
- Mutação VHL, RET, SDHx;
- Neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2A e 2b. NEM 2A e NEM 2B;
- Síndrome de von Hippel-Lindau; e
- Neurofibromatose tipo 1.
O feocromocitoma costuma se apresentar como tumor benigno e o critério de malignidade é, exclusivamente, a ocorrência de metástase, principalmente com presença de células cromafins em locais anormais.
Sintomas do feocromocitoma
O tumor pode permanecer assintomático por um longo período, ou pode também, ser confundido com outras patologias isoladas, sendo a principal delas a hipertensão arterial.
Os sintomas presentes no paciente são resultados da elevada concentração sistêmica das catecolaminas, o quadro pode apresentar manifestações metabólicas, viscerais, ou cardiovasculares, com grande destaque para hipertensão arterial.
Grande parte dos pacientes apresentam crises agudas hiperadrenérgicas, que são quadros de elevação da pressão acompanhados, ou não, de outros sintomas causados pelas catecolaminas. Vale ressaltar que a hipertensão arterial pode ser crônica e aumentar ainda mais durante os episódios sintomáticos, ou a pressão pode ser normal e sofrer picos hipertensivos.
Os sintomas mais vistos em pacientes com feocromocitoma compõem os episódios paroxísticos, que cursam com sintomas como:
- Palpitação;
- Sudorese;
- Cefaleia;
- Elevação abrupta da pressão arterial; e
- Taquicardia e tremores são mais raros, mas podem ocorrer.
Alguns outros sintomas podem estar associados, como emagrecimento, palidez, náusea, convulsões, acidente vascular cerebral hemorrágico, calafrios entre outros. Ainda durante as crises paroxísticas, os pacientes podem apresentar nervosismo, ansiedade ou relatar sensação de apreensão.
Os episódios sintomáticos do feocromocitoma apresentam frequência extremamente variável, alguns pacientes passam longos períodos sem apresentá-los, enquanto outros relatam vários ao longo do dia. A duração de cada um pode também variar de poucos minutos a algumas horas, mas normalmente duram menos de 15 minutos.
Os fatores que desencadeiam as crises permanecem pouco conhecidos, entretanto já foram relatados: palpação abdominal, uso de drogas, questões emocionais, micção e aumento da pressão abdominal.
Alguns pacientes podem não apresentar quadros relacionados ao excesso de catecolaminas circulantes, mas sim de outras substâncias que o tumor pode produzir, como:
- Peptídeo vasoativo intestinal;
- Calcitonina;
- Vasopressina;
- ACTH, manifestando-se com síndrome de Cushing;
- Serotonina;
- Eritropoietina, causando policitemia;
- Somatostatina; e
- Outras aminas vasoativas, com quadros alérgicos e possível hipotensão postural, presente em 96% dos pacientes.
Diagnóstico
O diagnóstico é composto por três etapas: clínica, laboratorial e topográfica.
Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico é feito, basicamente, pela constatação dos episódios sintomáticos típicos do feocromocitoma. Vale ressaltar que alguns pacientes podem não apresentar sintomas, ou mesmo, apresentar sinais atípicos, situações que dificultam a correta constatação do tumor.
Os principais diagnósticos diferenciais relacionados são ansiedade, síndrome do pânico, hipertireoidismo, enxaqueca, epilepsia, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, uso de drogas, hipertensão arterial por outras condições, além de outros menos comuns.
Diagnóstico laboratorial
Pacientes com as variadas manifestações clínicas dos episódios paroxísticos do feocromocitoma possuem indicação para rastreamento bioquímico do tumor. Indivíduos com histórico familiar positivo para síndromes genéticas como NEM 2A, NF1, paragangliomas familiares e VHL, também devem ser submetidos a essa etapa.
Para o diagnóstico, deve ser avaliada a concentração aumentada de catecolaminas, como adrenalina, dopamina e noradrenalina, no corpo. Por conta da heterogeneidade dos tumores e da complexa regulação do metabolismo da dopamina, a avaliação normalmente é feita pela quantificação das metanefrinas, que são o produto final da degradação das catecolaminas. Alguns tumores secretam os próprios hormônios ativos, portanto, a determinação das catecolaminas, principalmente da noradrenalina, também é importante.
O uso de determinadas medicações, a variação circadiana e periódica de secreção, a curta meia-vida plasmática e o aumento da concentração fisiológica desses hormônios, principalmente em situações de estresse, são fatores que podem alterar e dificultar essa parte do diagnóstico, que deve ser feita cuidadosamente e sob orientação.
Os principais exames utilizados são a dosagem de:
- Catecolaminas plasmáticas e urinárias;
- Metanefrinas livres plasmáticas e urinárias, podendo ser totais ou fracionadas; e
- Concentração do ácido vanilmandélico, um dos produtos finais da degradação da noradrenalina.
Os pacientes devem ser investigados pela determinação de metanefrinas totais ou fracionadas, no sangue ou na urina, por um período de 24h. Quando o valor encontrado é de 3 a 4 vezes maior do que o limite superior, a probabilidade de ter o tumor é de 100%. Valores acima do limite superior, porém abaixo do ponto de diagnóstico, podem ser resultados falso-positivo e compõem a chamada ‘zona cinzenta’.
O teste de supressão com clonidina pode ser utilizado para eliminar outras possíveis causas de concentração elevada das catecolaminas, já que essa manobra detecta a produção autônoma dos hormônios pelo tumor. O resultado positivo é dado quando a concentração das catecolaminas não sofre nenhuma alteração reducional significativa após a administração desse bloqueador do tônus simpático.
O teste de estímulo com glucagon pode ser utilizado para pacientes com exames laboratoriais negativos e sinais clínicos da presença do tumor.
Diagnósticos topográficos
Essa é a última etapa e é indicada apenas para resultados positivos no exame bioquímico. Os principais exames utilizados são: tomografia computadorizada e ressonância magnética. Na tomografia computadorizada os tumores são vistos pela captação do contraste, e na ressonância, como lesões hipervascularizadas e com hipersinal característico em ponderação T2.
Por mais que a visualização do tumor não seja difícil, os exames de imagens não são específicos e podem indicar um incidentaloma. Para isso, exames funcionais podem ser utilizados, principalmente com:
- Catecolaminas ou análogos marcados com compostos radioativos, sendo que o mais utilizado é a 123/131 I-mlBG, que fornece dados funcionais e a localização anatômica;
- Análogos de somatostatina;
- F- fluordeoxiglicose; e
- Precursor de catecolaminas.
Vale ressaltar que, por definição, os feocromocitomas são os tumores localizados na glândula adrenal, enquanto os paragangliomas são seus análogos localizados em outras porções do corpo, principalmente porção paravertebral.
Quando, mesmo diante de um quadro clínico de manifestações paroxísticas com hiperatividade adrenérgica e exames laboratoriais sugestivos a topografia não é evidenciada, o diagnóstico é de pseudofeocromocitoma, podendo ser primário ou secundário a outras patologias. A ativação do sistema nervoso central, principalmente por um fator emocional, é bastante representativo de pseudofeocromocitoma primário. Já a causa secundária está normalmente associada a deficiência de barorreflexo com consequente hiperplasia medular secundária à estimulação permanente do SNC.
Tratamento do feocromocitoma
O manejo no feocromocitoma se dá por tratamento clínico e cirúrgico.
Tratamento clínico
O tratamento clínico é feito principalmente para evitar a ocorrência de episódios paroxísticos e de controlar a hipertensão arterial, além de causar dessensibilização adrenérgica e tratar possível hipovolemia. Esse tratamento pré-cirúrgico deve ser suspenso antes do procedimento, o que permite novas crises.
A droga mais utilizada é a fenoxibenzamina, um bloqueador alfa-adrenérgico inespecífico de ação prolongada e não competitivo na dose de 20 a 60 mg/dia. A utilização de bloqueadores específicos alfa-1, competitivos e de ação mais curta, como a prazosina ou a doxazosina, tem mostrado bons resultados no controle do quadro, assim como inibidores da síntese de catecolaminas e supressores da enzima tirosina hidroxilase, como metirosina, principalmente para pacientes que não podem ser operados. Medicamentos como IECAs e bloqueadores de canais de cálcio podem também podem fazer parte do tratamento.
Beta-bloqueadores são indicados para o controle de taquicardia e arritmias, mas devem ser administrados apenas após o tratamento com alfa-bloqueadores.
Tratamento cirúrgico
A cirurgia exige grande preparação prévia, com administração de drogas e interrupção de outros medicamentos. Vasodilatadores devem ser utilizados 15 dias antes da cirurgia, assim como uma dieta rica em sal, além de outras medidas que visam a evitar a hipotensão ou o choque após o procedimento.
A retirada total de todo o tecido tumoral do feocromocitoma é a única forma de tratamento definitivo para o tumor. Durante a cirurgia, quadros semelhantes aos episódios paroxísticos podem acontecer e precisam ser controlados, principalmente, por medicação endovenosa.
A adrenalectomia, normalmente, deve ser feita unilateralmente, já que a retirada das duas glândulas adrenais pode trazer efeitos colaterais significativos ao paciente, que raramente irá apresentar feocromocitoma bilateral. Em alguns casos, a adrenalectomia pode ser feita de forma parcial, poupando o restante do córtex da adrenal, para esses pacientes a vigilância de uma possível recorrência é fundamental.
Mesmo para os casos metastáticos o tratamento baseia-se nesses passos, mas, no tratamento clínico pode ser feita a administração de alfa-bloqueadores seguida da administração de beta-bloqueadores. Após a retirada do tumor primário, os pacientes devem ser acompanhados com exames periódicos para a prevenção e diagnóstico de possíveis novas neoplasias.
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