O abdome agudo obstrutivo é uma das condições potencialmente cirúrgicas mais comuns no pronto atendimento. Por isso, confira os principais aspectos referentes a esta síndrome, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
Navegue pelo conteúdo
Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao abdome agudo obstrutivo.
- O intestino delgado está envolvido em aproximadamente 80% dos casos de obstrução intestinal mecânica
- A causa mais comum de obstrução alta são bridas, seguidas por hérnias. Já nos casos de obstrução baixa, as neoplasias são mais comuns.
- A obstrução baixa e alta se diferem clínico e radiologicamente.
- A radiografia em múltiplas incidências é o exame inicial, com acurácia de 60% e possibilidade de diagnosticar a etiologia da obstrução.
- A abordagem inicial envolve dieta zero, fluidoterapia intravenosa, correção de anormalidades eletrolíticas e descompressão gástrica quando há vômitos.
Definição da doença
É definida como dor abdominal secundária a obstrução intestinal aguda, caracterizada pela impossibilidade, parcial ou completa, de propagação do conteúdo entérico ou fezes até o reto para ser fisiologicamente eliminado. Possui causas variadas e é motivo frequente de abdome agudo cirúrgico em unidades de emergência.
Pode ser causada por uma obstrução funcional, quando há deficiência da motilidade do intestino, ou por obstrução mecânica decorrente de obstrução da luz intestinal. Além disso, pode ser classificada quanto ao mecanismo, em mecânica ou funcional, quanto a localização em alta (intestino delgado) ou baixa (intestino grosso). Pode ser simples ou com isquemia associada (estrangulada).
Quanto a progressão pode ser dividida em alça aberta, quando a obstrução somente em ponto distal, ponto proximal pode ser descomprimido por vômitos ou sonda nasogástrica, ou alça fechada, quando há obstrução proximal e distal, maior acúmulo de líquido e gás acarretando em um maior risco para isquemia, volvo e perfuração.
Epidemiologia e causas de abdome agudo obstrutivo
Cerca de 20% das cirurgias por quadros de abdome agudo são de pacientes com obstrução intestinal.
O intestino delgado está envolvido em aproximadamente 80% dos casos de obstrução intestinal mecânica. Nesse caso, as aderências são a principal causa em todos os grupos etários. Hérnia inguinal estrangulada figura em segundo lugar, seguida de neoplasia intestinal. As causas mais comuns de obstrução do intestino grosso são as neoplasias primárias, os tumores pélvicos, volvo e as complicações de doença diverticular.
| Causas de Obstrução de Intestino Grosso | Causas de Obstrução de Intestino Delgado | ||
| Neoplasia | 60% | Aderências | 56% |
| Volvo | 20% | Hérnias | 25% |
| Divertículo | 10% | Neoplasia | 10% |
Em relação a fisiopatologia, a obstrução leva à dilatação progressiva do intestino proximal ao bloqueio, enquanto, distalmente ao bloqueio, o intestino descomprime à medida que o conteúdo luminal passa. O ar e o gás engolidos da fermentação bacteriana podem se acumular, aumentando a distensão intestinal.
À medida que o processo continua, a parede intestinal torna-se edemaciada, a função absortiva normal é perdida e o líquido é sequestrado no lúmen intestinal. Também pode haver perda transudativa de líquido do lúmen intestinal para a cavidade peritoneal.
A necrose isquêmica do intestino é mais comumente causada por torção do intestino e/ou seu mesentério em torno de uma faixa adesiva ou anexos intestinais. A incidência de isquemia é significativamente aumentada com uma obstrução em alça fechada.
Manifestações clínicas do abdome agudo obstrutivo
Obstrução alta
- Dor precoce, periumbilical, em cólica
- Vômitos precoces e biliosos
- Constipação tardia
- Radiografia com distribuição gasosa mais central, pregas coniventes, níveis hidroaéreos, empilhamento em moedas.
Obstrução baixa
- Dor tardia, infraumbilical, contínua
- Vômitos tardios e fecalóides
- Constipação precoce
- Radiografia com distribuição gasosa mais periférica, haustrações colônicas, ausência de ar na ampola retal
Sinais sistêmicos como febre, hipotensão, taquicardia e mucosas descoradas apontam para um quadro mais avançado. O abdome frequentemente se apresenta distendido e timpânico à percussão. Movimentos peristálticos podem estar visíveis.
Diagnóstico de abdome agudo obstrutivo
Importante a avaliação e monitorização do paciente para avaliar a instabilidade hemodinâmica ou sinais de perfuração, se tornando uma emergência cirúrgica.
O exame de imagem inicial na avaliação é a radiografia de abdome em ortostase, com acurácia de 60% e por vezes, identificar a etiologia da obstrução. Podem ainda demonstrar achados que indicam a necessidade imediata de descompressão urgente, como o volvo de sigmóide, ou intervenção cirúrgica, por exemplo, pneumoperitônio, volvo cecal ou do intestino médio.
A incidência da radiografia é um passo importante no diagnóstico, sendo em decúbito lateral a que possui maior probabilidade de mostrar líquido livre no abdômen ou níveis hidroaéreos.
#Ponto importante: Deve-se radiografar o tórax em ortostase, para afastar a possibilidade de pneumoperitônio, que é vista como uma bolha de ar abaixo do hemidiafragma direito, indicando perfuração intestinal.
Tratamento do abdome agudo obstrutivo
A abordagem inicial do paciente com obstrução intestinal consistem em dieta zero, fluidoterapia intravenosa (esses pacientes, via de regra, estão bastante desidratados) com correção de anormalidades eletrolíticas e descompressão gástrica para aqueles com náuseas ou vômitos, feita via de regra com sonda nasogástrica.
O tratamento definitivo é baseado na remoção do fator causal da obstrução e manejo das consequências sistêmicas. Pacientes com sinais clínicos como febre e taquicardia persistente, peritonite focal ou generalizada ou radiológicos de comprometimento intestinal, como isquemia, necrose ou perfuração requerem exploração cirúrgica imediata.
#Ponto importante: A cirurgia videolaparoscópica via de regra não é utilizada, pelo aumento da pressão abdominal pela injeção intra abdominal de gás e maior risco de perfuração.
Veja também:
- Resumo de Abdome Agudo Hemorrágico: definição, principais causas,
- Cirurgia do Aparelho Digestivo
- Resumo de Hérnias da Parede Abdominal: tipos, diagnósticos e tratamentos
Referências bibliográficas:
- ZARIN, Eduardo Madalosso; BECKER, Rafaela; TONETO, Marcelo Garcia. Obstrução intestinal aguda. Acta méd. (Porto Alegre) ; 37: [6], 2016.
- VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Rev bras Coloproct, 2005.
- https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults?search=obstru%C3%A7%C3%A3o%20intestinal.
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay.
