Resumo de anemia falciforme: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de anemia falciforme: diagnóstico, tratamento e mais!

A anemia falciforme é uma das enfermidades genéticas e hereditárias mais comuns no mundo. Comumente esses pacientes dão buscam serviços de urgência devido complicações agudas da doença.  

Por esses motivos, confira os principais aspectos referentes à doença falciforme, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

Dicas do Estratégia para provas

Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à anemia falciforme.

  • A anemia hemolítica e a vaso-oclusão são consequências da polimerização da HbS e danos nos glóbulos vermelhos
  • As principais manifestações da doença falciforme estão relacionadas à anemia, infecção e vaso-oclusão
  • O diagnóstico é realizado pela detecção da HbS em grande quantidade, geralmente  > 90% na eletroforese de hemoglobina. 
  • A base do tratamento de manutenção da doença falciforme é a hidroxiureia.
  • Existem indicações claras para transfusões sanguíneas, como anemia sintomática.

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Definição da doença

A anemia falciforme (AF) é uma doença genética recessiva, onde ocorre uma mutação no gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA). A principal repercussão da doença é a anemia hemolítica. 

Alguns indivíduos podem ser portadores do traço falciforme (TF), que são, em geral, portadores assintomáticos de um único gene afetado (heterozigotos), produzindo HbA e HbS (AS). Quando um casal de portadores do TF se relaciona e gera uma prole, cada um deles transmite o gene alterado para a criança, que assim recebe o gene anormal em dose dupla (homozigoto SS) e tem maior risco de desenvolver a doença. Para pacientes com TF o importante é o aconselhamento genético

Epidemiologia da anemia falciforme

A doença falciforme (DF) é a doença genética e hereditária mais predominante no Brasil e no mundo. A doença originou-se na África e foi trazida às Américas pela imigração forçada dos escravos, sendo mais prevalente (mas não exclusiva) em pretos e pardos.

Estima-se que no Brasil existam cerca de 60 mil pessoas com a AF. Distribui-se heterogeneamente, sendo mais freqüente onde a proporção de antepassados negros da população é maior, como no nordeste. 

Crédito: Ministério da saúde.

Fisiopatologia

A variante genética que produz a hemoglobina falciforme (Hb S) é uma mutação pontual no gene HBB , causando substituição pontual de uma base nitrogenada, timina por adenina no sexto códon do éxon 1 no DNA do cromossomo 11, codificando valina ao invés de ácido glutâmico, na posição 6 da cadeia da beta-globina, com produção de hemoglobina S (HbS). 

Crédito: Galiza Neto, Gentil Claudino de e Pitombeira, Maria da Silva, 2003.

A HbS pode polimerizar quando no estado desoxigenado. A falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS dentro da célula, sob condições de desoxigenação, que é a mudança da forma normal da hemácia para a forma de foice, resultando em alterações da reologia dos glóbulos vermelhos e da membrana eritrocitária. 

Crédito: Galiza Neto, Gentil Claudino de e Pitombeira, Maria da Silva, 2003.
Crédito: Uptodate

A anemia hemolítica e a vaso-oclusão são consequências da polimerização da HbS e danos nos glóbulos vermelhos. A anemia causada pela doença falciforme está associada à hemólise intravascular e extravascular contínua. 

A hemólise intravascular libera heme livre, que elimina o óxido nítrico (ON) e aumenta ainda mais a vasoconstrição e a inflamação.  A hemólise extravascular ocorre em macrófagos do sistema reticuloendotelial no fígado, baço (quando ainda intacto) e medula óssea. 

O início da vaso-oclusão é um processo complexo e altamente estocástico. O mecanismo envolve vários eventos, incluindo alterações no volume, forma e propriedades da membrana dos eritrócitos, levando ao aumento da aderência dos eritrócitos ao endotélio, juntamente com vasoconstrição, alterações inflamatórias e provavelmente outras alterações que permanecem incompletamente compreendidas. 

Manifestações clínicas de anemia falciforme

As principais manifestações da doença falciforme estão relacionadas à anemia, infecção e vaso-oclusão, sendo essas as mais cobradas em provas. 

As células falciformes sofrem hemólise, com uma vida útil típica dos glóbulos vermelhos de aproximadamente 17 dias (um sétimo da hemácias normais), levando à anemia hemolítica crônica. O hemograma e o esfregaço de sangue periférico em indivíduos com AF normalmente mostram os seguintes achados:

  • Nível de hemoglobina aproximadamente 8 a 10 g/dL
  • Hematócrito aproximadamente 20 a 30%
  • Reticulocitose
  • Células falciformes
  • Corpos Howell Jolly (remanescentes nucleares que não foram fagocitados, devido à redução da função esplênica). 
Corpos Howell Jolly. Crédito: Wikipedia

A infecção é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com DF. Ocorre secundário ao hiperesplenismo ou asplenismo funcional, que se desenvolve na primeira infância. O infarto esplênico normalmente torna os pacientes funcionalmente asplênicos aos dois a quatro anos de idade, o que aumenta muito o risco de infecção grave por organismos encapsulados. As infecções comuns incluem bacteremia, meningite, pneumonia e síndrome torácica aguda. 

A síndrome torácica aguda (SCA) refere-se a uma síndrome de febre, dor torácica, hipoxemia, sibilos, tosse ou dificuldade respiratória no cenário de um novo infiltrado pulmonar. A SCA ocorre em até metade dos pacientes com DF e é um dos principais motivos de hospitalização e uma das principais causas de mortalidade. A causa é muitas vezes multifatorial e inclui infecção, vaso-oclusão, hipoventilação, atelectasia, trombose ou tromboembolismo e, em alguns casos, embolia gordurosa. 

A crise de sequestro esplênico é também uma complicação potencialmente fatal na anemia falciforme caracterizada por uma queda aguda no nível de hemoglobina, tipicamente 2 g/dL abaixo da linha de base, reticulocitose e esplenomegalia. Isso ocorre quando os glóbulos vermelhos falcêmicos são capturados e agrupados no baço. 

A crise aplásica também cursa com piora da anemia basal, mas não ocorre esplenomegalia. Ao invés de reticulocitose, há reticulopenia devido a queda na produção hematopoética geral. 

A dactilite falcêmica é uma dor vaso-oclusiva nos pequenos ossos das mãos e dos pés que normalmente ocorre em bebês com DF e crianças com DF até aproximadamente quatro anos de idade. A dor pode ser intensa. Até 45% dos bebês e crianças pequenas terão dactilite aos dois anos de idade. Crianças mais velhas e adultos podem apresentar episódios de dor vaso-oclusiva que também afetam os ossos e as articulações. 

O priapismo é outra complicação vaso-oclusiva nos meninos com AF , muito cobrado em provas. É um problema comum, sério e muitas vezes subdiagnosticado na doença. Episódios prolongados podem levar a alterações irreversíveis, incluindo necrose tecidual, fibrose e disfunção erétil. O priapismo com duração superior a duas a quatro horas é considerado uma emergência médica que requer atenção imediata. 

Lista de manifestações:

  • Anemia hemolítica
  • Sequestro esplênico
  • Infecções 
  • Dor óssea vaso-oclusiva 

Diagnóstico de anemia falciforme

A quantificação da incidência de crianças nascidas com TF e DF é obtida no programa de triagem neonatal. O exame de triagem neonatal consiste na coleta de gotas de sangue do calcanhar da criança, daí ser popularmente conhecido como

teste do pezinho, onde aplica-se o teste de eletroforese de hemoglobina de rotina. 

O Ministério da Saúde exige que essa coleta aconteça após 48 horas da primeira alimentação do recém-nascido, e até o quinto dia útil de vida da criança, na unidade de saúde mais próxima da residência dos responsáveis. 

O diagnóstico é realizado pela detecção da HbS em grande quantidade, geralmente  > 90%, sendo que a técnica de eletroforese de hemoglobina em acetato de celulose ou em agarose, com pH variando de 8 a 9 a mais indicada. 

Tratamento de anemia falciforme

A base do tratamento de manutenção da doença falciforme é a hidroxiureia. Ela atua na inibição da enzima ribonucleotídeo redutase, gerando aumento da produção de HbF, da hidratação do glóbulo vermelho e da taxa hemoglobínica, além de diminuição da hemólise, maior produção de óxido nítrico e diminuição da expressão de moléculas de adesão.  

#Ponto importante: As provas adoram cobrar o que as complicações agudas que a hidroxiureia previne. Ela reduz a dor e outras complicações vaso-oclusivas, diminui a hospitalização e melhora a sobrevida

Outro ponto importante é quando indicar transfusão de sangue. Ela está indicada em pacientes com AF com anemia sintomática, na preparação para a cirurgia, nos casos de acidente vascular cerebral agudo, falência de múltiplos órgãos e síndrome torácica aguda. 

Em condições crônicas com anemia compensada como nas hemoglobinopatias, níveis de hemoglobina de 5g/dl são bem tolerados e podem indicar transfusão apenas quando há falência cardíaca, dispnéia e disfunção do sistema nervoso central.

#Ponto importante: As transfusões devem ser realizadas com hemácias fenotipadas para se evitar aloimunização, e depletadas de leucócitos, através da filtração. 

Os indivíduos com AF tendem a tornar-se funcionalmente asplênicos no primeiro ano de vida. Todos devem receber vacinas apropriadas para a idade, principalmente contra agente encapsulados, incluindo Streptococcus pneumoniae , influenza sazonal, Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae tipo B e hepatite B. 

A profilaxia antibiótica de rotina é feita com penicilina sintética V (fenoximetilpenicilina em suspensão) e previne 80% das septicemias por S. pneumoniae em crianças com anemia falciforme até 3 anos de idade e deve ser iniciada nos primeiros três meses de vida, continuada até os cinco anos de idade. 

Na impossibilidade de uso por via oral, pode ser utilizada a penicilina G injetável, a benzilpenicilina benzatina intramuscular,  deve ser considerada. No caso de crianças alérgicas à penicilina, utiliza-se a eritromicina por via oral, na dose de 20 mg/kg/dia, dividida em duas administrações diárias. 

A desidratação e a hemoconcentração precipitam crises vaso oclusivas. Por isso, todos os indivíduos com AF que apresentam dor aguda devem receber analgesia e hidratação adequadas. 

A sobrevida é reduzida em comparação com a população geral, mas o prognóstico tem melhorado constantemente. O cuidado integral mudou a doença de uma doença pediátrica fatal para uma doença crônica, muitas vezes com deterioração progressiva da qualidade de vida e da função dos órgãos.  

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Veja também:

Referências bibliográficas:

  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência.Doença falciforme: diretrizes básicas da linha de cuidado. – Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
  • Galiza Neto, Gentil Claudino de e Pitombeira, Maria da Silva. Aspectos moleculares da anemia falciforme. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial [online]. 2003, v. 39, n. 1. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1676-24442003000100011 
  • Manual de Diagnóstico e Tratamento de Doença Falciformes. Brasília : ANVISA, 2001.
  • https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-sickle-cell-disease?search=anemia%20falciforme
  • Crédito da imagem em destaque: Pixabay.
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