A linguagem por meio de símbolos ou da fala é uma característica que distingue os seres humanos e é extremamente importante para comunicação e evolução da espécie. Vamos falar hoje sobre uma condição que afeta essa forma de nos comunicar, a afasia.
Imagine-se, então, perdendo subitamente a capacidade de compreender ou expressar o que deseja para outras pessoas e para o mundo. Situação difícil, concordam? É isto que a afasia ocasiona. Por este motivo, confira os principais aspectos referentes a este transtorno, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Definição da doença
A afasia é a perda da capacidade de compreender ou se expressar através da linguagem falada ou por simbolos, como escrita e leitura. É uma condição decorrente de uma lesão no cérebro, sendo considerada um déficit neurológico focal, comumente no hemisfério esquerdo, que tem como principal etiologia os acidentes vasculares cerebrais (AVCs).
Etiologia e fisiopatologia da afasia
A principal causa de afasia são os acidentes vasculares cerebrais, sendo que a afasia está presente em 15 a 38% desses AVC’s. Esta etiologia é mais comum em idosos do que em jovens. No entanto, outras doenças estruturais do cérebro também podem ocasionar afasias, como infecção, trauma, neoplasia, e certas doenças neurodegenerativas, como afasia progressiva primária.
Para que ocorra a afasia deve haver lesão cerebral nas áreas responsáveis pela linguagem. Atualmente, a linguagem não é suportada por alguns centros cerebrais, como sustentava a teoria clássica Wernicke-Geschwind (1965), mas é o resultado de uma atividade sincronizada de extensas redes neurais córtico-subcorticais interconectadas.
A rede de linguagem compreende áreas do córtex perisilviano, incluindo as áreas de linguagem clássica de Broca e Wernicke, além de outras regiões acessórias como a ínsula, que é parte integrante da articulação normal, várias regiões do lobo frontal e temporal que suportam o processamento em nível de sentença e vastas regiões do córtex temporal, occipital e parietal que suportam o conhecimento das palavras e seus significados.
Avaliação clínica da afasia
A afasia é avaliada a partir de vários aspectos da linguagem:
- Fluência: avaliada a partir da fala espontânea do paciente.
- Conteúdo: Erros de linguagem durante a fala espontânea ou testada devem ser anotados.
- Repetição: é testada pedindo ao paciente que repita frases de complexidade crescente. Aqui é testado tanto a compreensão quanto a capacidade de formulação das palavras.
- Nomeação: Pede-se que o paciente nomeie coisas do cotidiano, geralmente objetos reais, como televisão, caneta ou partes do próprio corpo.
- Compreensão: A compreensão é avaliada dando uma sequência de comandos, como fechar os olhos e apertar a mão do examinador, mas que pode ir progredindo para comandos de várias etapas e envolvendo as extremidades.
Síndromes afásicas
A partir dessa avaliação inicial, as afasias podem ser classificadas a partir de síndromes específicas de acordo com os déficits observados na fluência, conteúdo, repetição, nomeação, compreensão, leitura e escrita. Essas síndromes guardam relação anatômica com o local lesionado:
- Afasia de Broca: A mais conhecida, é caracterizada por falta de fluência e capacidade de escrita, com saída esparsa da fala e agramatismo , além de prejudicar a repetição e nomeação. A lesão nesses casos está localizada em lesões que afetam o lobo frontal.
A compreensão geralmente é poupada, mas pode ser prejudicada em conversas mais complexas.
- Afasia de Wernicke: Neste caso a compreensão é marcadamente prejudicada, classicamente com fala volumosa, mas sem sentido, descrito como “salada de palavras”. Está associada a lesões no giro temporal superior posterior (área de Wernicke), comumente apresentada sem déficit motor.
- Afasia de condução: O paciente mantém-se fluente, mas com repetição prejudicada, erros parafásicos frequentes (geralmente fonêmicos), mas compreensão relativamente preservada. Os pacientes muitas vezes tentam repetidamente corrigir seus erros. Acontecem quando há lesões no giro supramarginal ou na substância branca parietal profunda e, também, em pacientes em recuperação de uma afasia de Wernicke.
- Afasia global: Uma afasia global inclui déficits em todas as funções da linguagem, associados a lesões extensas que afetam as áreas de Broca e Wernick. Os pacientes geralmente ficam mudos ou produzem apenas expressões não verbais.
- Afasia motora transcortical: Fluência prejudicada, mas com boa compreensão e repetição, parecem ter dificuldade em iniciar a fala, bem como em concluir um pensamento.
- Afasia sensorial transcortical: Esta é uma afasia fluente com erros parafásicos frequentes e compreensão prejudicada, representando uma desconexão entre o processamento fonológico, que permanece intacto, e a decodificação léxico-semântica, que está prejudicada. Uma diferença é a repetição intacta que pode assumir a forma de ecolalia.
- Afasia anómica: Pacientes com afasia anômica não conseguem nomear ou escrever a palavra para um determinado item. A nomeação comumente é afetada nas outras afasias, mas de forma isolada pode representar lesões associadas em diferentes locais anatômicos, incluindo o lobo temporal basal, o lobo temporal inferior anterior, a junção temporo-parieto-occipital e o lobo parietal inferior.
Manejo na afasia
A principal suspeita diante de uma afasia são os acidentes vasculares isquêmicos ou hemorrágicos. Por este motivo, todos os pacientes com esta apresentação necessitam de exame de imagem imediatamente, tomografia computadorizada de crânio (TC) ou ressonância magnética, visando o tratamento do AVC agudo.
Exames adicionais, como eletroencefalograma (EEG) ou angioTC de crânio, pode ser útil em pacientes com episódios de afasia transitória para investigar outras possíveis causas, como convulsões, isquemia cerebral transitória (AIT) ou má formações arteriovenosas cerebrais.
Tratamento da afasia
Não existe tratamento específico para afasia, mas sim tratamento da lesão de base que levou a afasia. O tratamento de pacientes com afasia envolve um manejo multidisciplinar, com fonoaudiologia para pacientes com afasia pós-AVC, por mais que os dados sobre a intervenção nesses casos sejam limitados. O uso da fonoaudiologia tornou-se o padrão de atendimento e tem valor para ajudar pacientes e familiares a compensar a perda devastadora das habilidades de comunicação do paciente.
#Ponto importante: A trombólise química ou mecânica em tempo adequado está associada a melhor prognóstico em recuperação da afasia.
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Referências bibliográficas:
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- David Glenn Clark. Approach to the patient with aphasia. Uptodate.
- Jiménez de la Peña MM, Gómez Vicente L, García Cobos R, Martínez de Vega V. Neuroradiologic correlation with aphasias. Cortico-subcortical map of language. Radiologia (Engl Ed). 2018 May-Jun;60(3):250-261. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rx.2017.12.008.
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