Olá, querido doutor e doutora! A ambliopia é uma das principais causas de perda visual em crianças e adolescentes, caracterizada pela redução da acuidade visual sem justificativa por alterações estruturais. Trata-se de uma condição que se desenvolve nos primeiros anos de vida e que pode gerar impactos duradouros se não for diagnosticada e tratada precocemente.
Quanto mais precoce for o início da intervenção, maior a chance de recuperação visual satisfatória.
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Conceito
A ambliopia é um distúrbio do desenvolvimento visual que se manifesta por redução da acuidade visual em um ou ambos os olhos, não explicada por alterações anatômicas detectáveis no exame oftalmológico. Ocorre quando o cérebro não recebe estímulo visual adequado durante o período crítico de maturação, resultando em supressão cortical da imagem proveniente do olho afetado.
Trata-se de um diagnóstico de exclusão, estabelecido apenas após afastar outras causas orgânicas de baixa visão, como opacidades de meios, doenças retinianas ou neuropatias ópticas. Essa condição pode ser unilateral, mais comum e geralmente associada a estrabismo ou anisometropia, ou bilateral, quando há privação visual em ambos os olhos, como nos casos de catarata congênita não tratada.
Classificação e etiologia
A ambliopia pode ser dividida em diferentes formas, conforme o fator causal predominante:
- Ambliopia refrativa: surge quando há erros de refração não corrigidos (hipermetropia, astigmatismo ou miopia), sendo mais comum em casos de anisometropia, quando existe diferença significativa de grau entre os olhos. O olho com pior foco sofre supressão cortical progressiva.
- Ambliopia estrábica: ocorre em crianças com desalinhamento ocular. Para evitar a diplopia, o cérebro suprime a imagem do olho desviado, o que leva à redução da acuidade visual nesse olho.
- Ambliopia por privação visual: resulta de obstáculos que impedem a formação de uma imagem nítida na retina, como catarata congênita, ptose palpebral severa, opacidades corneanas ou hemorragia vítrea. É a forma menos frequente, porém frequentemente mais grave.
- Ambliopia por oclusão (reversa): condição rara e geralmente iatrogênica, relacionada ao uso prolongado de tampão ou atropina no olho saudável durante o tratamento, podendo levar à queda da visão nesse olho.
Epidemiologia
A ambliopia é considerada a principal causa de perda visual monocular adquirida na infância e adolescência. A prevalência global varia entre 1% e 3% da população, podendo alcançar até 5% em algumas séries populacionais.
Estudos populacionais mostram diferenças conforme a região: taxas mais altas são descritas na Europa e América do Norte, enquanto valores mais baixos são observados na África. Em 2019, estimava-se que cerca de 99 milhões de pessoas no mundo viviam com a condição, com projeções que ultrapassam 200 milhões até 2040.
Os fatores de risco incluem estrabismo, anisometropia, erros refrativos elevados não corrigidos, privação visual precoce (como catarata congênita ou ptose), prematuridade, baixo peso ao nascer e histórico familiar positivo. Além disso, crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor apresentam maior vulnerabilidade.
Fisiopatologia
O desenvolvimento normal da visão depende da estimulação simultânea e equilibrada dos dois olhos durante o período crítico da infância, especialmente nos primeiros 7 anos de vida. Nesse intervalo, o córtex visual apresenta elevada plasticidade e adapta-se conforme a qualidade do estímulo recebido.
Quando um dos olhos fornece imagem desfocada, desalinhada ou obstruída, ocorre um mecanismo competitivo no qual o cérebro privilegia o olho saudável e suprime a informação visual do olho afetado. Essa supressão leva a alterações funcionais e estruturais na via óptica, incluindo diminuição da espessura da camada de fibras nervosas da retina e mudanças no corpo geniculado lateral e no córtex occipital.
Se a privação visual for prolongada, instalam-se alterações permanentes nas conexões sinápticas, reduzindo a capacidade de recuperação visual após o término do período de plasticidade neural
Avaliação clínica
Redução da acuidade visual
O sinal mais característico da ambliopia é a diminuição da visão em um dos olhos, que não melhora apenas com o uso de óculos. Essa perda geralmente é unilateral, mas pode ocorrer em ambos os olhos nos casos relacionados à privação visual bilateral, como em catarata congênita.
Alterações binoculares
A criança com ambliopia frequentemente apresenta déficit de estereopsia, ou seja, dificuldade em perceber profundidade e em realizar tarefas que exigem integração binocular, como esportes e atividades que demandam coordenação olho-mão.
Sensibilidade ao contraste e reconhecimento de detalhes
Além da baixa acuidade visual, há comprometimento da capacidade de distinguir contrastes e reconhecer padrões finos. Essa limitação impacta na leitura, no aprendizado escolar e em atividades cotidianas que exigem discriminação visual precisa.
Preferência ocular
Um achado clínico comum é a predominância de uso do olho saudável. Quando o olho dominante é ocluído durante o exame, a criança pode resistir ou demonstrar irritabilidade, evidenciando a baixa utilização do olho afetado.
Associação com estrabismo
Em muitos casos, a ambliopia está associada ao desvio ocular. O cérebro suprime a imagem do olho desalinhado para evitar diplopia, o que reforça o quadro de perda visual.
Manifestações indiretas
Em idade pré-escolar, a condição pode ser percebida por sinais indiretos, como aproximação excessiva de objetos, tropeços frequentes e dificuldade de desempenho escolar. Esses sinais podem ser a primeira pista para encaminhamento ao oftalmologista.
Diagnóstico
Avaliação da acuidade visual
O ponto de partida é a medida da acuidade visual de cada olho separadamente. Considera-se sugestivo de ambliopia uma diferença de duas ou mais linhas na tabela optométrica entre os olhos, mesmo após correção refracional adequada.
Refração sob cicloplegia
Em crianças, é indispensável realizar a refração sob cicloplegia para identificar erros refrativos não aparentes, como hipermetropia ou astigmatismo. Esse exame ajuda a definir se a baixa visual é de origem refrativa ou se existe ambliopia associada.
Exames de binocularidade
Os testes de estereopsia e fusão binocular são importantes para avaliar a visão em profundidade e a integração das imagens entre os olhos. A perda ou redução significativa dessas funções é comum em casos de ambliopia.
Avaliação do alinhamento ocular
O exame de motilidade ocular, associado aos testes do cover/uncover e cover alternado, permite identificar estrabismos, frequentemente relacionados à ambliopia estrábica.
Exame oftalmológico completo
Um exame oftalmológico minucioso deve incluir biomicroscopia, medida da pressão intraocular e fundoscopia. O objetivo é excluir causas estruturais de baixa visão, como catarata, glaucoma ou patologias retinianas, garantindo que o diagnóstico de ambliopia seja realmente de exclusão.
Exames complementares
Em situações de dúvida diagnóstica, podem ser realizados exames adicionais, como tomografia de coerência óptica (OCT), eletrorretinograma ou campimetria, que auxiliam a afastar outras doenças oculares ou neurológicas.
Tratamento
Correção óptica
O primeiro passo no tratamento é a correção completa dos erros refrativos com óculos ou lentes de contato. Em alguns casos, apenas essa medida é suficiente para promover melhora significativa da acuidade visual, principalmente na ambliopia refrativa bilateral.
Terapia de oclusão
A oclusão do olho saudável com tampão é o método clássico para estimular o uso do olho amblíope. O tempo de oclusão varia conforme a idade da criança e a gravidade da perda visual, podendo ir de algumas horas diárias até uso prolongado. Durante o tampão, atividades como leitura ou jogos são incentivadas para aumentar o estímulo visual.
Penalização farmacológica
Quando há dificuldade de adesão ao uso do tampão, pode-se optar pela atropina tópica no olho saudável, que desfoca a visão desse olho e obriga a utilização do olho afetado. Essa estratégia tem eficácia semelhante à oclusão em muitos casos e costuma ser mais bem tolerada por algumas crianças.
Tratamento cirúrgico
Em situações de estrabismo significativo ou catarata congênita, a correção cirúrgica pode ser necessária. Nos casos de catarata densa unilateral, a cirurgia deve ser realizada precocemente, muitas vezes nas primeiras semanas de vida, para evitar ambliopia irreversível.
Novas terapias
Abordagens mais recentes incluem o uso de filtros de densidade (Bangerter), terapias binoculares digitais, videogames adaptados e até técnicas de estimulação cerebral não invasiva. Essas modalidades continuam em investigação, mas mostram potencial em ampliar a resposta terapêutica, especialmente em pacientes mais velhos.
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Referências Bibliográficas
- BLAIR, Kyle et al. Amblyopia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430890/.
- DynaMed. Amblyopia. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2024.
