ResuMED de doenças do polo posterior: doenças retinianas, do vítreo, da coróide e mais!

ResuMED de doenças do polo posterior: doenças retinianas, do vítreo, da coróide e mais!

Como vai, futuro Residente? Um dos principais temas cobrados nas provas de Residência Médica são as doenças de polo posterior, principalmente em oftalmologia. Por isso, nós do Estratégia MED  preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para gabaritar as questões e garantir sua vaga na Residência. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!

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Introdução

Para entender as principais patologias que acometem o polo posterior do olho, precisamos entender a anatomia das suas estruturas, que são: corpo vítreo, retina, coróide, esclera e nervo óptico.

A retina é a porção neurossensorial do olho, que transforma o estímulo luminoso em estímulo nervoso, resultando na sensação de visão, e é composta por 9 camadas, com funções e arranjos histológicos diferentes. Sua vascularização ocorre por dois sistemas derivados da artéria oftálmica, primeiro ramo da carótida interna, um deles formado pela artéria e pela veia central da retina, e outro pela coriocapilar. 

A mácula é a parte ovalada, localizada no polo posterior, considerada o “centro da visão”, sendo a região de maior acuidade visual. Possui uma depressão central chamada fóvea, composta apenas por cones impactados, responsáveis pela visão em alta definição de cores e formas. 

O humor vítreo é um líquido que preenche o segmento posterior do globo ocular, ocupando 80% de seu volume total. É composto por 98% de água e o restante de fibras colágenas e ácido hialurônico, fornecendo suporte estrutural para o globo ocular e, ao mesmo tempo, um caminho transparente para que a luz chegue na retina. 

Vamos falar agora sobre doenças vasculares da retina!

Retinopatia da prematuridade

É uma doença retiniana vasoproliferativa, que acomete recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer, expostos a ambientes com altas concentrações de oxigênio. Caracteriza-se pelo crescimento anômalo dos pequenos vasos sanguíneos da retina dos bebês prematuros. 

Seu diagnóstico é feito por um exame fundoscópico cuidadoso, realizado por um oftalmologista, idealmente entre 4 e 6 semanas de vida pós natal, ou entre 31 e 33 semanas pós-concepcionais. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia preconiza a realização de pelo menos 2 exames com oftalmoscópio binocular indireto, sob midríase medicamentosa, em todas as crianças nascidas com peso menor ou igual a 1500 gramas e/ou idade gestacional menor ou igual a 32 semanas. 

A classificação Internacional da ROP define a doença de acordo com sua gravidade em estadiamentos de 1 a 5, localização em zonas de I a III e extensão em horas, de 1h a 12h, com ou sem doença “plus”, cuja presença seria um indicador de atividade da doença. O ROP estágio III indica doença limiar, localizada nas zonas I ou II, com extensão de pelo menos 5 horas contínuas ou 8 horas intercaladas e identificação de dilatação arteriolar e venosa. Se o prematuro não for tratado nesse momento, pode desenvolver complicações e resultados anatômicos e funcionais ruins em 50% dos casos. 

Em geral, a retinopatia da prematuridade é uma doença branda e autolimitada, sem necessidade de tratamento. Porém, em casos mais graves, como na doença limiar, é recomendada a fotocoagulação a laser da retina avascular imatura, com sucesso em até 85% dos casos. Caso a doença provoque descolamento total ou parcial da retina, uma cirurgia pode ser realizada para evitar perda de visão ainda mais acentuada. 

Atente-se: crianças que tiveram retinopatia de prematuridade e foram curadas, possuem maior risco de desenvolver miopia, estrabismo e ambliopia. 

Retinopatia diabética

É uma doença muito cobrada nas provas, e consiste em uma complicação oftálmica decorrente da diabetes mellitus caracterizada pela lesão de pequenos vasos sanguíneos na retina devido à hiperglicemia. Seus principais fatores de risco incluem:

  • Tempo de evolução do diabetes mellitus;
  • Controle metabólico;
  • Tipo e tratamento do DM;
  • Hipertensão arterial;
  • Tabagismo; e
  • Nefropatia.

A triagem, realizada pelo exame de fundo de olho, e diagnóstico para portadores de diabetes mellitus tipo 1 e 2 é diferente. Pacientes diabéticos tipo 1 devem iniciar acompanhamento após a puberdade ou com cinco anos de doença, enquanto os de tipo 2 devem iniciar o acompanhamento oftalmológico junto com o diagnóstico de diabetes.

As principais manifestações oftalmológicas possíveis de identificar no exame de fundo de olho são: 

  • Formas leve a moderada de retinopatia: microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exsudatos duros, manchas algodonosas e edema macular.
  • Formas graves: veias em rosário e alterações microvasculares intrarretinianas.

Seu tratamento padrão-ouro é a fotocoagulação a laser, que destrói parte da retina doente e permite melhor perfusão da retina saudável, com objetivo de reduzir as áreas isquêmicas e a produção de substâncias vaso proliferativas.

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Retinopatia hipertensiva

Os olhos são um dos órgãos-alvo da hipertensão arterial sistêmica, que leva ao acometimento da retina em 4 fases:

  • Fase vasoconstritora: estreitamento ou constrição arteriolar difusa;
  • Fase exsudativa: segue a fase constritora com quebra da barreira hematorretiniana interna e extravasamento de plasma e elementos figurados para a retina, causando manifestações de hemorragia em chamas de vela e exsudatos duros.
  • Fase esclerótica: alteração na coloração dos vasos, com aspecto de fios de cobre e fios de prata.
  • Fase de complicação da esclerose: pode apresentar-se por microaneurismas, microaneurismas, oclusão da veia ou artéria central da retina, oclusão de ramo venular e formação de membrana epirretiniana.

Geralmente os pacientes são assintomáticos, só percebendo alteração da acuidade visual em fases avançadas da doença e em casos de complicações, seu diagnóstico é realizado por um exame oftalmológico de mapeamento de retina. 

Seu único tratamento possível, na verdade, é a profilaxia, evitando a evolução da retinopatia hipertensiva pelo controle da hipertensão arterial sistêmica. 

Doença oclusiva retiniana 

Pode ser arterial ou venosa.

A doença oclusiva arterial da retina acomete indivíduos acima de 60 anos, mais homens, causada por hipertensão arterial sistêmica, diabetes, estenose da artéria carótida e doença cardíaca valvular, que podem ser causas de base para a oclusão por êmbolos, trombose intraluminal, espasmo arteriolar e vasculites. 

Seus principais sinais e sintomas incluem perda súbita e indolor da acuidade visual, unilateral, precedida ou não por episódios transitórios de perda de visão. Ao exame de fundo de olho, a retina encontra-se pálida e opaca, e a fóvea fica com coloração vermelho-cereja. 

Já a doença oclusiva venosa da retina tem como principais fatores de risco doenças vasculares, doenças oculares, como glaucoma de ângulo aberto, doenças hematológicas e vasculites. Pode ser isquêmica ou não isquêmica, e seus principais achados clínicos na oftalmoscopia são hemorragias em chama de vela nos quatro quadrantes, aumento da tortuosidade e da dilatação venosa, manchas algodonosas múltiplas, papiledema e edema macular. 

Seu diagnóstico é baseado nos achados clínicos e no exame de fundo de olho, e não existe um tratamento comprovadamente eficaz, mas nos casos de OVCR isquêmica, pode ser realizada panfotocoagulação. 

Descolamento de retina

Pode ser definido como a separação entre a retina sensorial e o epitélio pigmentar da retina, com preenchimento do espaço sub-retiniano por líquido. Pode ser de 3 tipos: regmatogênico, tradicional e seroso.

O mais importante que você saiba para as provas é o regmatogênico, tipo mais comum, provocado por uma rotura retiniana. Seus principais sintomas são: flashes luminosos e presença de moscas volantes, seguidos de defeito relativo de campo visual periférico.

Ao exame oftalmológico é observada uma porção da retina pregueada ou ondulada, ocupando um quadrante da fundoscopia, e seu tratamento é cirúrgico. 

Doenças do vítreo

Descolamento do vítreo posterior (DPV)

Conforme o indivíduo fica mais velho, o vítreo sofre um processo de liquefação, chamado de sínquise, e condensação de suas fibras, levando a separação da retina. Ao descolar a retina, o vítreo pode acabar puxando-a excessivamente e causar rasgos, que trazem grande risco de descolamento de retina. Na parte 1 do nosso resumo falamos detalhadamente sobre descolamento de retina, não deixe de conferir!

Seus principais fatores de risco incluem:

  • Idade > 50 anos;
  • Miopia;
  • Trauma ocular;
  • Inflamação ocular; e
  • Cirurgia de catarata.

Geralmente os pacientes são assintomáticos, mas nos casos em que apresentam sintomas, os principais são moscas volantes, visão borrada e flashes de luz. Seu diagnóstico é feito pela anamnese e por um mapeamento de retina, que permite visualizar opacidades vítreas discretas, e em formas graves, rasgos de retina, descolamento de retina ou hemorragia vítrea.

Não há tratamento para o DPV, mas se for encontrada rotura retiniana aguda, o tratamento deve ser feito o mais rápido possível para diminuir o risco de descolamento. 

Hemorragia vítrea espontânea

Ocorre por um extravasamento não traumático de sangue para o corpo vítreo, sua principal etiologia em adultos é a retinopatia diabética (comentada na parte 1 do resumo). Seus sinais e sintomas incluem perda de visão súbita, indolor, ou aparecimento agudo de manchas pretas ou teias de aranha (moscas volantes). 

O tratamento depende da causa da hemorragia, quando for causa desconhecida, devem ser realizadas ultrassonografias periódicas até que a hemorragia seja reabsorvida para que a causa possa ser estabelecida. 

O paciente precisa ser avaliado diariamente nos primeiros dias e deve ser recomendado repouso no leito com elevação da cabeça por 2 a 3 dias, para reduzir a chance de um novo sangramento e permitir que o sangue se deposite inferiormente, para possibilitar melhor visualização do fundo de olho superior periférico. 

Nos casos de ruptura ou descolamento da retina, tratamentos com laser, crioterapia ou cirurgia podem ser indicados. 

Uveíte posterior (coriorretinite)

As uveítes posteriores correspondem cerca de 5% dos casos de uveíte e são qualquer forma de retinite, coroidite ou inflamação do disco óptico. Sua principal causa é a toxoplasmose. 

A principal queixa do paciente com suspeita de uveíte posterior é o embaçamento visual, que pode ser bilateral ou unilateral, e a metamorfopsia, percepção de imagens deformadas, geralmente quando há comprometimento da região macular, e é um fator de mau prognóstico. 

A doença pode ser aguda, subaguda ou crônica, dependendo da causa subjacente, e caso o segmento anterior também seja acometido, o paciente pode apresentar queixas de dor, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. 

Vamos falar sobre os tipos de uveíte posterior!

Uveítes infecciosas

A mais comum é a uveíte posterior por toxoplasmose, que pode ser congênita ou adquirida, transmitida respectivamente pela placenta da mãe infectada ou por contato com a urina e fezes de gatos. As principais manifestações são toxoplasmose ganglionar, neurológica e ocular. 

Em pacientes imunocompetentes, a resolução da lesão ocular ocorre entre 6 e 8 semanas, e o foco inflamatório é substituído por cicatriz atrófica nitidamente demarcada, que se torna pigmentada a partir das bordas. 

Os sintomas da toxoplasmose ocular incluem surgimento súbito unilateral de moscas volantes, alterações da acuidade visual e fotofobia. Na lesão ocular ativa, a lesão clássica é um foco inflamatório solitário no polo posterior, observado por um exsudato branco-amarelado, de limites mal definidos e aspecto de luz de neblina, próximo a uma cicatriz pigmentada antiga. A “lesão satélite” é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da toxoplasmose. 

O diagnóstico da toxoplasmose ocular é clínico, por achados no exame oftalmológico e laboratorial, os testes sorológico, e seu tratamento específico baseia-se no uso oral de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, com associação de corticóide sistêmico para controle da inflamação, após 3 dias do início da terapia específica. Na gestação, o tratamento deve ser modificado de acordo com o trimestre em que a gestante se encontra. 

Outras uveítes infecciosas possíveis são causadas por sífilis, citomegalovírus e toxocaríase. Confira o material completo do Estratégia MED para ter acesso a elas! Não deixe de conferir. 

Uveítes não-infecciosas

Síndrome de Behçet: doença multissistêmica idiopática, HLA-B51 positiva, caracterizada por episódios recorrentes de ulceração  urogenital e vasculite ocular Suas manifestações oculares são: episódios recorrentes de iridociclite aguda não granulomatosa, frequentemente associada a hipópio móvel transitório, geralmente bilateral e assimétrico. Seu tratamento é realizado com corticoide tópico e colírios midriáticos, e fotocoagulação em casos de oclusões vasculares.

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: doença autoimune que causa inflamação em tecidos com melanócitos, cursando com uveíte posterior multifocal em uma das fases, caracterizada por lesões branco-amareladas múltiplas e descolamentos multifocais de retina exsudativos. Seu diagnóstico é clínico e o tratamento baseia-se em corticoterapia sistêmica precoce em altas doses, suprimindo a inflamação ocular. 

Sarcoidose: doenças autoimune multissistêmica crônica caracterizada pela formação de granulomas não caseosos, que se manifestam em qualquer órgão. O acometimento ocular pode ser sua manifestação inicial, sendo no polo posterior caracterizado por vasculite periférica, granulomas na coróide ou no disco óptico e cicatrizes atróficas. Seu tratamento inclui o uso de corticóides sistêmicos e, em alguns casos, drogas imunossupressoras. 

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