Quer aprender mais sobre amenorreia e as principais causas que levam a essa condição? Veja esse artigo que o Estratégia MED preparou especialmente para você!
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Dicas do Estratégia MED para provas
Caso precise se atentar aos principais pontos sobre amenorreia, sugerimos os seguintes tópicos para você!
- Caracterização da amenorreia
- Diagnóstico da causa
- Tratamento da amenorreia
Definição de amenorreia
A amenorreia pode ser diagnosticada nos seguintes casos:
- Em mulheres que aos 14 anos de idade não tenham tido a menarca e não apresentem outros sinais de desenvolvimento puberal;
- Naquelas que aos 16 anos não tenham tido menarca, mas que tenham outros sinais do desenvolvimento puberal; e
- Em mulheres que já tenham menstruado, mas haja ausência de menstruação por um período de três ciclos menstruais (naquelas que menstruam regularmente) ou seis meses.
Classicamente, dividiam-se as amenorreias em primárias e secundárias, sendo que as primeiras ocorrem em pessoas que nunca menstruaram e as últimas naquelas que já tiveram menstruação, entretanto essa divisão está em desuso, pois pode causar confusão diagnóstica.
Principais causas de amenorreia
As causas de amenorreia são diversas, contudo nesse artigo trataremos das mais comuns, excluindo as causas fisiológicas, tais como a gestação e o período de amamentação.
Alterações anatômicas
Podem haver distúrbios anatômicos que causem a amenorreia, como a obstrução do trato genital, podendo ser consequência de hímen imperfurado, septo vaginal transverso ou atresia de vagina.
Nesses casos, há produto menstrual formado, entretanto, devido à obstrução, ele não pode ser eliminado. Assim, pode haver sintomas pré-menstruais, como alterações de humor e sensibilidade nas mamas, além de dor abdominal cíclica agravada pelo acúmulo de sangue menstrual.
Outras causas anatômicas são as malformações mullerianas, levando à agenesia total ou parcial da porção superior da vagina, do colo e do corpo uterino e das tubas uterinas.
Há também anormalidades anatômicas adquiridas, como estenose do colo uterino e sinéquias intrauterinas, que podem ocorrer especialmente após procedimentos de dilatação ou curetagem. Apresentam-se com amenorreia, sangramento uterino anormal, dismenorreia e infertilidade.
Alterações hormonais
Existem diversos distúrbios endócrinos que podem resultar em amenorreia. Um dos principais é o hipogonadismo hipergonadotrófico, no qual a função ovariana está reduzida ou ausente e as gonadotrofinas, devido à ausência de feedback negativo, estão aumentadas.
O hipogonadismo hipergonadotrófico pode ocorrer por vários motivos, como por disgenesia gonadal relacionada à síndrome de Turner, por mutações genéticas em um único gene ou por formas adquiridas – infecções, doenças autoimunes e medicações.
Há também o hipogonadismo hipogonadotrófico, no qual a disfunção ocorre no eixo hipotálamo-hipófise. Dessa maneira, a perda de função ovariana ocorre por falta de estimulação hipotalâmica.
A maioria dos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico hereditário é idiopático. Já as causas adquiridas são mais comuns e podem ocorrer em casos de transtornos alimentares, excesso de exercícios e estresse.
Também pode ocorrer por destruição anatômica do hipotálamo, tais como tumores – o mais comum é o craniofaringioma – , infecções – por exemplo, tuberculose – e doenças infiltrativas.
Existem também os distúrbios adquiridos da adeno-hipófise, cujas causas são semelhantes às do hipotálamo, porém o principal tumor que afeta a função dessa estrutura é o adenoma hipofisário.
Amenorreias eugonadotróficas
Existem causas de amenorreia que não se relacionam com alterações dos níveis das gonadotrofinas, de modo que a ausência de menstruação ocorre em decorrência de uma anovulação crônica na presença de estrogênio.
A causa mais comum de amenorreia eugonadotrófica é a síndrome dos ovários policísticos. Outra etiologia muito semelhante à anterior, é a hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida adulta. Já algumas causas mais raras são tumores ovarianos, hiperprolactinemia e hipotireoidismo.
Investigação da amenorreia
A anamnese da paciente com amenorreia deve iniciar com perguntas acerca do desenvolvimento puberal, como se a puberdade iniciou e progrediu conforme esperado, se já houve a ocorrência de ciclos menstruais e, desde quando há alteração nos ciclos, caso já tenham sido presentes anteriormente.
Outras informações importantes são os antecedentes de saúde da paciente, como tratamentos prévios, infecções, cirurgias, entre outros. Além disso, é necessário questionar sobre outros sintomas associados, como cefaleia de início recente, alterações visuais, galactorreia, alterações de peso, acne etc.
Também é preciso investigar os antecedentes familiares, doenças autoimunes, síndrome do ovário policístico, entre outros.
No exame físico, é preciso avaliar o estado geral e aparência da paciente, pois IMC baixo e desgaste de dentes é sugestivo de transtorno alimentar. Também há os estigmas da síndrome de Turner, como baixa estatura e pescoço alado. Defeitos na linha facial média podem sugerir problemas no desenvolvimento do hipotálamo ou da hipófise.
É preciso examinar o campo visual, visto que a hemianopsia bitemporal é sugestivo de tumores hipofisários ou do sistema nervoso central. A inspeção da pele pode indicar acantose nigricans, hirsutismo ou acne, o que favorece a hipótese de síndrome do ovário policístico.
Assim, devido ao amplo espectro de causas de amenorreia, é importante observar que uma anamnese e exame físicos completos ajudam muito a orientar as próximas etapas diagnósticas.
Quanto aos exames complementares, é importante excluir gravidez por dosagem de beta-hCG. Logo em seguida, é possível realizar o teste de provocação com progesterona, com oferta desse hormônio e posterior retirada. Se houver sangramento, conclui-se que a paciente produz estrogênio e a anatomia está preservada.
Na ausência de sangramento, a paciente deve ser tratada com estrogênio e, em seguida, com progesterona. Se não houver menstruação, o diagnóstico é de alguma alteração anatômica.
Uma dosagem importante é o FSH. Níveis normais indicam defeito estrutural ou hipogonadismo eugonadotrófico, níveis baixos sugerem disfunção hipotálamo-hipófise e níveis elevados são compatíveis com falência ovariana.
Outros hormônios que devem ser dosados são a prolactina e o TSH, pois adenoma secretor de prolactina e hipotireoidismo são doenças relativamente comuns e que podem afetar o ciclo menstrual.
Na suspeita de hipogonadismo hipogonadotrófico, é preciso complementar com ressonância magnética ou tomografia computadorizada de crânio, para avaliar a integridade do hipotálamo e da hipófise.
Também na suspeita de anomalias mullerianas, é necessário realizar outros exames de imagem como histerossalpingografia, ressonância magnética da pelve ou ultrassonografia com infusão salina.
Tratamento da amenorreia
A estratégia terapêutica dessa condição depende da etiologia. Os defeitos anatômicos precisam de correção cirúrgica, se esta for possível. O hipotireoidismo depende de tratamento com levotiroxina.
Já os casos de hiperprolactinemia podem ser tratados com agonistas da dopamina e, havendo adenomas produtores de prolactina, pode ser necessário realizar cirurgia. Nas pacientes com hipogonadismo, é necessário fazer reposição estrogênica, com o objetivo de reduzir a incidência de osteoporose.
Por fim, as pacientes com transtornos alimentares devem ser encaminhadas para tratamento psiquiátrico. Já a síndrome do ovário policístico não tem tratamento, entretanto o uso de anticoncepcionais combinados podem ajudar nos sintomas.
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Referências bibliográficas:
- Ginecologia de Williams [recurso eletrônico] / Hoff man … [et al.] ; tradução: Ademar Valadares Fonseca … [et al.] ; [coordenação técnica: Suzana Arenhart Pessini ; revisão técnica: Ana Paula Moura Moreira … et al.]. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : AMGH, 2014.
