Olá, querido doutor e doutora! A assistolia é uma das apresentações mais graves da parada cardiorrespiratória, caracterizada pela ausência completa de atividade elétrica e mecânica do coração. Sem intervenção imediata, a perfusão dos órgãos vitais é interrompida, levando rapidamente à morte cerebral e ao óbito. O reconhecimento precoce, a realização da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade e a identificação de causas reversíveis são determinantes para o desfecho clínico.
A taxa de sobrevida em casos de assistolia é inferior a 2%, sendo ainda menor quando a parada cardíaca ocorre fora do ambiente hospitalar.
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Conceito de Assistolia
A assistolia é uma condição caracterizada pela ausência de atividade elétrica e mecânica do coração, resultando na interrupção completa do fluxo sanguíneo para os órgãos vitais. No eletrocardiograma (ECG), manifesta-se como uma linha reta, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T. Trata-se de um ritmo não chocável, o que significa que a desfibrilação não é uma opção terapêutica eficaz.
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Por Que Ocorre a Assistolia
A assistolia ocorre quando há uma interrupção completa na atividade elétrica do coração, impedindo a despolarização ventricular e, consequentemente, a contração miocárdica. Esse quadro pode ser causado por falhas primárias do sistema de condução cardíaco ou por condições secundárias que comprometem a geração e propagação do estímulo elétrico.
Nos casos de assistolia primária, o problema está diretamente relacionado ao sistema elétrico do coração. A degeneração do nó sinoatrial ou do sistema de condução pode levar a bloqueios severos, impedindo a geração ou transmissão dos impulsos elétricos. A isquemia extensa, especialmente em infartos envolvendo a artéria coronária direita, pode danificar essas estruturas, resultando em falha elétrica completa.
A assistolia secundária, por outro lado, ocorre como consequência de fatores extrínsecos ao sistema de condução. A hipóxia grave, por exemplo, reduz a oferta de oxigênio ao miocárdio, comprometendo a função das células marcapasso. Além disso, distúrbios metabólicos, como acidose severa e alterações no potássio sérico (hiper ou hipocalemia), podem impedir a despolarização e repolarização celular, levando ao colapso da atividade elétrica.
Outra via comum para a evolução à assistolia é a progressão de arritmias graves, como fibrilação ventricular ou atividade elétrica sem pulso. Quando essas arritmias não são revertidas, o miocárdio perde progressivamente sua capacidade de gerar impulsos, resultando no quadro final de ausência elétrica e mecânica.
Causas de Assistolia
Causas Primárias
As causas primárias de assistolia envolvem falhas diretas na geração e condução dos impulsos elétricos cardíacos. Essas incluem:
- Isquemia miocárdica extensa: infartos que acometem a artéria coronária direita podem comprometer o nó sinoatrial e o nó atrioventricular, resultando na falência do sistema de condução.
- Degeneração do sistema de condução: doenças degenerativas, como a fibrose progressiva do nó sinoatrial ou do sistema His-Purkinje, podem levar a bradiarritmias graves seguidas de assistolia.
- Bloqueios atrioventriculares severos: a interrupção completa da condução elétrica entre os átrios e os ventrículos pode evoluir para um quadro de parada cardíaca se não houver um marcapasso funcional.
- Falha de dispositivos implantáveis: pacientes com marcapassos ou cardiodesfibriladores podem evoluir para assistolia caso haja falha do dispositivo ou esgotamento da bateria.
Causas Secundárias
As causas secundárias envolvem fatores extracardíacos que podem levar à inibição da atividade elétrica do coração. Um método útil para lembrar dessas causas é o mnemônico “H’s e T’s” do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS):
H’s
- Hipovolemia: a redução severa do volume sanguíneo pode comprometer a perfusão coronariana, levando à falência elétrica.
- Hipóxia: a privação de oxigênio pode resultar em disfunção miocárdica e falência da geração do impulso elétrico.
- Hidrogênio (acidose metabólica ou respiratória): a acidose grave pode alterar o funcionamento das proteínas envolvidas na condução elétrica do coração.
- Hipo ou hipercalemia: distúrbios do potássio alteram a excitabilidade das células cardíacas, podendo levar à assistolia.
- Hipotermia: a temperatura corporal muito baixa reduz a atividade elétrica do coração, podendo resultar em assistolia prolongada.
T’s
- Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo): o aumento da pressão intratorácica pode comprometer o retorno venoso e o débito cardíaco.
- Tamponamento cardíaco: o acúmulo de líquido no pericárdio impede o enchimento ventricular, resultando em colapso circulatório.
- Toxinas (overdose de drogas): drogas depressoras do sistema nervoso central, como opióides e sedativos, podem causar bradicardia extrema e assistolia.
- Trombose coronariana (infarto agudo do miocárdio): a obstrução grave das artérias coronárias pode levar à falência elétrica do coração.
- Trombose pulmonar (embolia pulmonar maciça): a obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar pode causar colapso hemodinâmico e parada cardíaca.
Sintomas da Assistolia
A assistolia é caracterizada pela ausência completa da atividade elétrica e mecânica do coração, resultando em uma parada circulatória. Como consequência, os sinais e sintomas refletem um colapso hemodinâmico imediato:
- Inconsciência e ausência de resposta: o paciente com assistolia perde a consciência de forma abrupta devido à interrupção do fluxo sanguíneo cerebral. Isso ocorre em segundos, pois a perfusão cerebral depende da atividade cardíaca contínua.
- Ausência de pulsos palpáveis: a assistolia implica na completa inatividade mecânica do miocárdio, o que significa que não há pulso detectável nas artérias centrais, como a carótida e a femoral.
- Apneia ou respiração agônica: com a cessação da perfusão cerebral, o centro respiratório no tronco encefálico para de funcionar, levando à interrupção dos movimentos respiratórios. Inicialmente, podem ocorrer respirações agônicas, caracterizadas por tentativas irregulares e ineficazes de inspiração, que cessam em poucos minutos.
- Cianose e pele fria: a ausência de circulação sanguínea rapidamente leva à cianose cutânea, especialmente em extremidades e face, devido à oxigenação insuficiente dos tecidos. A pele torna-se fria e pálida conforme o metabolismo celular cessa.
- Midríase fixa: a interrupção do fluxo sanguíneo cerebral leva à perda dos reflexos pupilares. As pupilas tornam-se dilatadas (midríase) e não respondem à luz, um achado tardio da assistolia.
- Convulsões transitórias: em alguns casos, a hipoperfusão cerebral pode desencadear movimentos mioclônicos ou convulsões breves logo após o colapso circulatório, mas esses episódios são autolimitados e cessam conforme a anóxia cerebral progride.
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Diagnóstico de Assistolia
O diagnóstico da assistolia deve ser feito de maneira rápida e precisa, pois representa uma emergência médica com necessidade imediata de intervenção. A confirmação envolve avaliação clínica e eletrocardiográfica para excluir diagnósticos diferenciais, como a fibrilação ventricular de baixa amplitude. O diagnóstico inicial da assistolia começa com a identificação dos sinais de parada cardíaca:
- Paciente inconsciente e sem resposta a estímulos;
- Ausência de pulso em artérias centrais (carótida ou femoral);
- Respiração ausente ou presença de gasping (respiração agônica);
- Pele fria e cianótica; e
- Midríase fixa em estágios avançados.
O exame confirmatório para assistolia é o eletrocardiograma (ECG), que mostra uma linha reta sem ondas P, complexos QRS ou ondas T em pelo menos duas derivações diferentes.
Diagnóstico Diferencial
Outras condições podem simular assistolia e devem ser rapidamente descartadas:
- Fibrilação ventricular de baixa amplitude: pode ser confundida com linha reta no ECG. Deve ser avaliada em diferentes derivações;
- Atividade elétrica sem pulso (AESP): há traçados elétricos no ECG, mas sem resposta mecânica do coração;
- Bloqueios cardíacos graves: podem resultar em ritmos muito lentos, mas ainda presentes; e
- Erros técnicos: eletrodos soltos ou mal posicionados podem gerar uma leitura equivocada.
Tratamento da Assistolia
A assistolia é uma emergência médica que requer intervenção imediata. Como se trata de um ritmo não chocável, a desfibrilação não é indicada, e o tratamento baseia-se na ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade e na correção das causas reversíveis.
Início Imediato da RCP
- Iniciar compressões torácicas com uma frequência de 100-120 compressões por minuto, garantindo profundidade adequada (5-6 cm em adultos).
- Manter ciclos de 30 compressões para 2 ventilações até a intubação.
- Evitar interrupções nas compressões para maximizar a perfusão cerebral e coronariana.
Administração de Epinefrina
Administrar 1 mg de epinefrina IV/IO a cada 3-5 minutos. O uso precoce da epinefrina pode aumentar as chances de retorno da circulação espontânea (ROSC).
Identificação e Correção das Causas Reversíveis
É fundamental investigar e corrigir as causas reversíveis da assistolia, utilizando o mnemônico “H’s e T’s”. A hipovolemia pode ser tratada com reposição volêmica, enquanto a hipóxia requer oxigenação adequada. Distúrbios metabólicos, como acidose e alterações eletrolíticas, devem ser corrigidos conforme a necessidade. Outras causas, como tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e tromboses, exigem intervenções específicas, como pericardiocentese, drenagem torácica e trombólise.
Outras Medidas
O estabelecimento de uma via aérea avançada, geralmente com intubação orotraqueal, permite um controle mais eficiente da ventilação e da oxigenação. A capnografia pode ser usada para monitorar a eficácia das compressões torácicas e a resposta à ressuscitação. Em casos de assistolia primária por falha de marcapasso, a estimulação elétrica transcutânea ou transvenosa pode ser tentada, embora, na maioria dos casos, essa medida tenha eficácia limitada.
Evolução
A assistolia está associada a uma taxa de sobrevida extremamente baixa, com menos de 2% dos pacientes sobrevivendo à alta hospitalar. O prognóstico depende da rapidez na intervenção, da presença de causas reversíveis e da qualidade da ressuscitação cardiopulmonar. Pacientes que sofrem parada cardíaca em ambiente hospitalar e recebem compressões torácicas imediatas têm maior chance de recuperação em comparação com aqueles cuja assistolia ocorre fora do hospital. No entanto, mesmo nos casos de retorno da circulação espontânea, muitos pacientes apresentam sequelas neurológicas devido à anóxia cerebral prolongada, podendo evoluir para estado vegetativo ou morte encefálica.
Complicações
As principais complicações da assistolia incluem lesão cerebral hipóxica, fraturas costais e esternais devido à RCP, pneumotórax, hemotórax e lacerações viscerais, como lesão hepática ou esplênica. Além disso, a síndrome pós-parada cardíaca pode resultar em instabilidade hemodinâmica, inflamação sistêmica e falência de múltiplos órgãos. Pacientes que sobrevivem frequentemente necessitam de suporte ventilatório prolongado e podem desenvolver déficits neurológicos irreversíveis, impactando sua qualidade de vida e funcionalidade a longo prazo.
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Referências Bibliográficas
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