Fala, estrategistas! A cianose é uma condição frequentemente encontrada, principalmente em ambiente hospitalar, e o diagnóstico diferencial pode ser desafiador. Confira agora alguns aspectos sobre esta condição e como manejá-la.
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Definição da doença
A cianose representa uma condição patológica caracterizada por uma coloração azulada da pele ou mucosa, que pode ter etiologia multissistêmica. Ela é classificada em central ou periférica:
- Cianose central: que ocorre devido à oxigenação inadequada secundária a condições que levam ao aumento da hemoglobina desoxigenada ou presença de hemoglobina anormal, na presença de saturação de oxigênio de 85% ou menos.
- Cianose periférica: Ocorre principalmente cianose de extremidades e ocorre como ocorre como resultado do aumento da extração de oxigênio pelo tecido periférico no leito capilar. Diferente da central, os pacientes com cianose periférica têm uma saturação de oxigênio arterial sistêmica normal, mas há uma diferença significativa na saturação entre o sangue arterial e venoso.
Etiologia e fisiopatologia da cianose
A cianose ocorre devido à oxigenação inadequada do sangue devido a quantidade de oxigênio ligado à hemoglobina ser muito baixa. Ocorre uma maior proporção de desoxihemoglobina que ultrapassa 5,0 g/dL.
Como a coloração avermelhada do sangue arterial é derivado do conteúdo adequado de oxigênio no sangue, muda para um vermelho mais escuro quando o nível de O2 está reduzido, fazendo com que a pele pareça ter uma tonalidade azul.
A cianose pode então ser causada por condições que diminuam o fornecimento de oxigênio aos tecidos (hipóxia hipoxêmica) ou uma maior extração de oxigênio pelos tecidos periféricos devido ao fluxo sanguíneo reduzido ou irregular para os tecidos (hipóxia estagnada).
O fornecimento de oxigênio é determinado pelo produto do débito cardíaco e do conteúdo de oxigênio arterial. O débito cardíaco é determinado pela pré-carga, pós-carga e contratilidade, enquanto o conteúdo arterial de oxigênio é a soma do oxigênio ligado à hemoglobina e dissolvido no plasma, aproximadamente 1,34 mL por 1 g de hemoglobina e 0,003 mL de oxigênio por 100 mL de plasma.
Causas centrais
- Hipoventilação devido a condições que afetam o sistema nervoso central, como hemorragia intracraniana, convulsões tônico-clônicas e overdose de heroína.
- Broncoespasmo (asma), embolia pulmonar, pneumonia, bronquiolite, hipertensão pulmonar, hipoventilação e DPOC ou outras condições pulmonares onde há distúbio ventilação-perfusão (V/Q).
- Insuficiência cardíaca, doenças cardíacas congênitas (shunts) e doenças cardíacas valvares.
- Metemoglobinemia, sulfemoglobinemia
- Policitemia
- Alta altitude
- Hipotermia
- Apneia obstrutiva do sono
Em lactentes e neonatos as causas de cardiopatia congênita cianótica incluem tetralogia de Fallot, atresia tricúspide, truncus arteriosus ou retorno venoso anômalo total.
Causas periféricas
#Ponto importante: todas as causas de cianose central também podem causar cianose periférica.
- Débito cardíaco diminuído (cianose periférica congestiva)
- Vasoconstrição local devido à exposição ao frio, hipotermia, acrocianose e fenômeno de Raynaud
- instabilidade vasomotora
- Obstrução arterial isquêmica
- Estase ou obstrução venosa, como na trombose venosa profunda
- Hiperviscosidade sanguínea, como ocorre em mielomas múltiplos, policitemia e macroglobulinemia
Manifestações clínicas da cianose
Na cianose central, a coloração azulada é generalizada no corpo e nas mucosas visíveis, enquanto na periférica a descoloração azulada ocorre geralmente nas extremidades distais como mãos, pontas dos dedos, pés e, às vezes, pode envolver as região perioral e periorbital. Na periférica geralmente não há acometimento de mucosas.
Tipicamente, quando o nível de hemoglobina desoxigenada está em torno de 3 a 5 g/dL, a cianose torna-se muito evidente. As bochechas, nariz, orelhas e mucosa oral são as melhores áreas para avaliar a cianose, pois a pele nessas áreas é fina e o suprimento sanguíneo é bom, além de ajudar a determinar se a cianose é generalizada ou limitada às extremidades.
Existe um padrão de cianose diferencial que está relacionada a cardiopatias graves, onde ocorre a descoloração azulada assimétrica entre as extremidades superiores e inferiores.
#Ponto importante: A metemoglobinemia deve ser pensada nos diferenciais se a cianose central não melhorar com a administração de oxigênio.
Avaliação da cianose
Os achados clínicos ajudam a pensar em possíveis causas e diferenciar central e periférica. O paciente ou responsável deve ser questionado sobre o início e duração dos sintomas, uso de medicações, exposição ao frio, história de doença reumatológica ou outras condições sistêmicas.
Por exemplo, a presença de febre e sintomas respiratórios pode ser observada se a causa for infecciosa, como crupe, pneumonia, choque séptico, enquanto o baqueteamento digital está presente em condições cardíacas congênitas, shunts da direita para a esquerda e doenças pulmonares.
Duas ferramentas diagnósticas iniciais são importantes, a saturimetria com oximetria de pulso e a gasometria arterial.
O exame laboratorial inicial principal é o hemograma completo, para avaliar a cinética da hemoglobina. Esfregaço de sangue periférico, glicemia e investigação de sepse devem ser considerados dependendo do cenário clínico para avaliar as causas da cianose.
Além disso, radiografia de tórax, ECG e tomografia computadorizada podem ser feitas para avaliar causas cardiopulmonares. Ecocardiograma e avaliação cardíaca invasiva podem ser necessários em alguns casos.
Manejo da cianose
O objetivo é tratar a condição subjacente que causa cianose de origem periférica ou central. Os neonatos geralmente são encaminhados para correção cirúrgica de cardiopatia congênita. Nos que não possuem cardiopatia, atenção especial deve ser dada à correção de distúrbios metabólicos como hipoglicemia e hipocalcemia.
O manejo inicial de cianose central em adultos é similar aos estados hipoxêmicos, em que o objetivo visa a manutenção das vias aéreas patentes, aumento do conteúdo de oxigênio do ar inspirado e melhora da capacidade de difusão.
O suporte de O2 é feito inicialmente através de Cateter nasal de O2, Máscara de Venturi , Máscara facial com reservatório ou VNI. No entanto, em caso de piora do padrão respiratório, instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência, agitação, inabilidade de proteger vias aéreas, dessaturação ou piora gasométrica, falência do uso da VNI a intubação orotraqueal está indicada.
Raramente as cianoses periféricas são ameaçadores à vida e é reversível com a restauração do fluxo sanguíneo oxigenado para as extremidades a partir da reversão da causa. O aquecimento suave e a massagem das partes afetadas fornecem alívio sintomático.
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Referências bibliográficas:
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