O pneumotórax espontâneo é uma condição que deve ser reconhecida pelo médico, pelo risco de evolução para quadros com risco à vida dos pacientes. Confira os principais aspectos referentes a esta condição, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à pneumotórax.
- A primária ocorre por ruptura de uma bleb subpleural, enquanto a principal causa secundária de pneumotórax é DPOC.
- Os principais sintomas incluem dor torácica pleurítica e dispneia.
- Os sinais mais comuns incluem diminuição dos murmúrios vesiculares no lado acometido, hipertimpanismo à percussão e diminuição do frêmito toracovocal.
- No casos estáveis, a radiografia de tórax simples é o exame inicial de escolha.
- O tratamento envolve oxigenoterapia e toracotomia/drenagem torácica, a depender de estabilidade hemodinâmica e volume do pneumotórax.
Definição da doença
O pneumotórax significa a presença ou acúmulo de ar no espaço pleural, como consequência da solução de continuidade da integridade das pleuras. A cavidade pleural é um espaço virtual situado entre a pleura visceral e parietal que apresenta pressão negativa em condições normais.
O pneumotórax pode ser espontâneo ou adquirido. As causas espontâneas podem ser de etiologia primária ou secundária. Um pneumotórax espontâneo primário (PSP) é aquele que ocorre na ausência de doença subjacente ou trauma externo.
Espontâneo
- Primária
- ruptura de uma bleb subpleural.
- Secundária
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
- Neoplasias
- Pneumocistose
- Abscesso pulmonar
- Ruptura de esôfago
- Fibrose pulmonar
Adquiridas
- Trauma penetrante ou fechado (principal causa adquirida)
- Iatrogênico (Ex., acidente por punção de acessos venosos centrais)
- Toracocentese
- Drenagem de tórax
- Pós cirurgia laparoscópica
Epidemiologia e fisiopatologia do pneumotórax espontâneo
A incidência de pneumotórax espontâneo primário é de cerca de 6 a 10 casos por 100 mil habitantes por ano, ocorrendo cerca de 3 a 6 vezes mais em homens, e acomete principalmente indivíduos jovens entre 20 e 40 anos.
Na PSP, acredita-se que ocorra formação de pequenas bolhas subpleurais apicais que se rompem na cavidade pleural. A patogênese na formação das bolhas ainda é desconhecida, mas o tabagismo e a predisposição genética também parecem ser fatores de risco.
Quase todas as doenças pulmonares podem ser complicadas por pneumotórax, mas a DPOC é responsável por até 70% dos casos espontâneos secundários, sendo causada por ruptura de bolhas apicais na maioria das vezes. Esses pacientes também têm maior risco para pneumotórax por acidente de punção.
Manifestações clínicas de pneumotórax espontâneo
Os principais sintomas incluem dor torácica pleurítica e dispneia. A dispneia é súbita, pode variar de leve a grave a depender do volume do pneumotórax e capacidade pulmonar funcional. Os sintomas geralmente se desenvolvem quando o paciente está em repouso, embora, ocasionalmente, o pneumotórax se desenvolva durante exercícios.
O pneumotórax hipertensivo é a forma mais grave e é mais comum no trauma ou por iatrogenia, mas pode ocorrer na forma espontânea. Acontece compressão mediastinal e diminuição de pré-carga, causando choque obstrutivo. As manifestações incluem taquicardia, hipotensão e má perfusão tecidual.
Lista de manifestações:
- Dor pleurítica
- Dispneia
- Choque obstrutivo
Diagnóstico de pneumotórax espontâneo
O exame físico pode ser normal dependendo do volume do pneumotórax. Os sinais mais comuns incluem diminuição dos murmúrios vesiculares no lado acometido, hipertimpanismo à percussão e diminuição do frêmito toracovocal. No hipertensivo, turgência de jugular, desvio da traqueia e hipotensão são os achados clássicos.
Para pacientes estáveis a radiografia simples de tórax é o exame inicial de escolha na posição vertical, que demonstra uma linha pleural visceral branca na radiografia de tórax que é tipicamente convexa em direção à parede torácica com volumes de ar.
A tomografia computadorizada de tórax pode ser útil quando o diagnóstico é incerto pela radiografia ou há enfisema subcutâneo, sendo o método mais preciso disponível para a detecção de pneumotórax com base em sua capacidade superior de distinguir o gás de outras estruturas do tórax. A USG beira leito pode ser usada para diagnóstico em pacientes instáveis.
Tratamento de pneumotórax espontâneo
Pneumotórax espontâneo Primário
Para pacientes estáveis com pneumotórax pequeno (< 3 cm) inicialmente deve-se tentar observação clínica com suporte de oxigênio, uso de analgésicos e repouso relativo. Se volume maior que 3 cm, mesmo se clinicamente estável o paciente deve ser hospitalizado e deve ser realizado algum procedimento invasivo que assegure a reexpansão do parênquima pulmonar colapsado.
Inicialmente pode-se tentar drenagem com aspiração por agulha ou cateter. Um dreno de tórax deve ser inserido (toracotomia) se a aspiração não conseguir reexpandir o pulmão ou se não houver experiência disponível. Pacientes clinicamente instáveis, independente do volume de ar, devem ser submetidos a toracotomia imediata com tubo torácico.
O pneumotórax hipertensivo constitui o pneumotórax hipertensivo, uma verdadeira emergência médica que necessita de intervenção rápida para descompressão com punção de alívio com agulha em espaço pleural deve ser realizada e drenagem de tórax.
Pneumotórax espontâneo secundário
Para a maioria dos pacientes com causas subjacentes, como DPOC, devem realizar procedimento para reexpansão do parênquima pulmonar por tubo torácico ou toracotomia por cateter, em vez de medidas mais conservadoras.
Para pacientes instáveis, se a colocação do dreno torácico se atrasar, a punção de alívio deve ser realizada. A conduta mais agressiva é justificada pela maior probabilidade de vazamento prolongado de ar e insuficiência respiratória em pacientes com condições pulmonares subjacentes.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- YC Gary Lee. Clinical presentation and diagnosis of pneumothorax. Disponível em Uptodate.
- Andrade Filho, Laert Oliveira, Campos, José Ribas Milanez de e Haddad, Rui. Pneumotórax. Jornal Brasileiro de Pneumologia [online]. 2006, v. 32, suppl 4, pp. S212-216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008. Epub 15 Mar 2007.
- Cirurgia Torácica Geral, Roberto Saad Júnior, 2ª Ed. Atheneu.
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
