Olá, meu Doutor e minha Doutora! A colangite foi descrita pela primeira vez por Charcot como uma doença grave e com risco de vida caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve como resultado de estase e infecção no trato biliar
Vem com o Estratégia MED entender como ocorre a colangite e como avaliamos a gravidade do quadro. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Colangite
A colangite aguda é uma condição inflamatória séria que afeta os ductos biliares, os quais são responsáveis por transportar a bile do fígado para a vesícula biliar e, em seguida, para o intestino delgado para auxiliar na digestão. Geralmente, a colangite aguda é causada por uma obstrução nos ductos biliares, frequentemente devido a cálculos biliares ou a uma infecção bacteriana. Isso resulta em um acúmulo de bile nos ductos, levando à inflamação e, potencialmente, à infecção.
É uma condição médica de emergência que requer tratamento imediato, geralmente com antibióticos para tratar a infecção e procedimentos para drenar a bile dos ductos obstruídos.
Fatores de risco da Colangite
A colangite aguda é frequentemente desencadeada por uma obstrução nos ductos biliares, sendo as causas mais comuns:
- Cálculos biliares: estes são responsáveis por uma grande porcentagem de casos de colangite aguda, obstruindo os ductos biliares e levando à inflamação.
- Estenose biliar benigna: pode ser congênita, pós-infecciosa (como a colangiopatia da AIDS) ou inflamatória (como a colangite esclerosante primária).
- Malignidade: tumores na vesícula biliar, ducto biliar, ampola, duodeno ou pâncreas podem causar obstrução dos ductos biliares.
- Procedimentos médicos: Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) terapêutica, cirurgias como duodenopancreatectomia, transplante hepático, ressecção hepática e hepaticojejunostomia em Y-de-Roux podem levar à colangite aguda.
- Outras causas: incluem compressão extrínseca do ducto biliar devido a condições como síndrome de Lemmel (divertículo periampular duodenal), pancreatite aguda, síndrome de Mirizzi (cálculo impactado no ducto cístico ou no colo da vesícula biliar), coágulos sanguíneos e infecções parasitárias (vermes hepáticos e Ascaris).
Fisiopatologia da Colangite
A patogênese da colangite aguda está principalmente relacionada à infecção bacteriana em um contexto de obstrução biliar. Os organismos bacterianos geralmente ascendem do duodeno, sendo a disseminação hematogênica a partir da veia porta uma fonte rara de infecção.
Mecanismo de entrada bacteriana no trato biliar:
- O esfíncter de Oddi atua como uma barreira mecânica eficaz contra o refluxo duodenal e a ascensão de bactérias.
- A bile possui propriedades bacteriostáticas devido aos sais biliares e à ação de lavagem contínua.
- A IgA secretora e a mucosa biliar ajudam a prevenir a colonização bacteriana.
As bactérias podem entrar no trato biliar quando esses mecanismos de barreira são comprometidos, como após procedimentos endoscópicos, cirurgia biliar ou colocação de stents. A obstrução biliar aumenta a pressão intrabiliar, levando à permeabilidade dos ductos biliares e permitindo a translocação de bactérias da circulação portal para o trato biliar. Isso eleva o risco de septicemia, pois as bactérias também podem migrar da bile para a circulação sistêmica.
A presença de cálculos biliares ou stents pode atuar como um nidus para a colonização bacteriana. Enquanto a bile de pacientes sem obstrução é estéril ou quase estéril, aproximadamente 70% dos pacientes com cálculos biliares apresentam evidência de bactérias na bile.
Microbiologia:
- A cultura de bile, cálculos ductais e stents biliares bloqueados geralmente é positiva, com um crescimento misto de bactérias gram-negativas e gram-positivas.
- As bactérias mais comuns isoladas são de origem colônica, com E. coli, Klebsiella e Enterobacter sendo as gram-negativas predominantes, e Enterococcus sendo a principal gram-positiva.
- Anaeróbios, como Bacteroides e Clostridia, também podem estar presentes, especialmente em infecções repetidas ou após cirurgia na árvore biliar.
Quadro Clínico da Colangite
A colangite aguda geralmente se manifesta com uma tríade clássica de sintomas: febre, dor abdominal e icterícia (tríade de Charcot), embora nem todos os pacientes apresentem os três sinais. Cerca de 50 a 75% dos pacientes exibem essa tríade. Os sintomas mais comuns são febre e dor abdominal, presentes em aproximadamente 80% dos casos, enquanto a icterícia é observada em 60 a 70% dos pacientes.
Em casos graves, os pacientes podem desenvolver hipotensão e alterações do estado mental, conhecidas como pentado de Reynolds. Em alguns casos, especialmente em idosos ou indivíduos em uso de glicocorticoides, a hipotensão pode ser o único sintoma aparente.
Além dos sintomas principais, pacientes com colangite aguda podem apresentar complicações decorrentes da bacteremia, como abscesso hepático, sepse, disfunção de múltiplos órgãos e choque. Essas complicações requerem tratamento imediato e podem ser fatais se não forem gerenciadas adequadamente.
Diagnóstico da Colangite
O diagnóstico de colangite aguda é estabelecido quando um paciente apresenta evidência de inflamação sistêmica com os seguintes critérios:
- Sintomas de inflamação:
- Febre e/ou calafrios.
- Evidência laboratorial de resposta inflamatória, como contagem anormal de glóbulos brancos, aumento da proteína C reativa sérica ou outras alterações indicativas de inflamação.
- Evidência de colestase:
- Bilirrubina ≥2 mg/dL ou anormalidades nos testes hepáticos, incluindo elevação da fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase, alanina aminotransferase ou aspartato aminotransferase para mais de 1,5 vezes o limite superior do normal.
- Avaliação por imagem:
- Exames de imagem que mostram dilatação biliar ou evidência da causa subjacente, como estenose, cálculo ou stent.
A presença desses critérios, juntamente com sinais e sintomas clínicos, ajuda a confirmar o diagnóstico de colangite aguda e guiar o tratamento adequado. Exames de imagem, como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, são frequentemente usados para confirmar a presença de dilatação biliar e identificar a causa subjacente da obstrução.
Avaliação de Gravidade da Colangite
A avaliação da gravidade da colangite aguda é crucial para determinar o tratamento e o prognóstico adequados. A classificação da doença em leve, moderada ou grave é baseada em critérios clínicos e laboratoriais:
Colangite Grave (Supurativa):
- Associada à disfunção em pelo menos um dos seguintes sistemas/órgãos: cardiovascular, neurológico, respiratório, renal, hepático ou hematológico.
- Exemplos de critérios incluem hipotensão que requer dopamina ≥5 microgramas/kg/min ou qualquer dose de noradrenalina para disfunção cardiovascular, perturbação da consciência para disfunção neurológica, relação PaO2/FiO2 <300 para disfunção respiratória, oligúria ou creatinina sérica >2,0 mg/dl para disfunção renal, tempo de protrombina-relação normalizada internacional >1,5 para disfunção hepática e contagem de plaquetas <100.000/mm3 para disfunção hematológica.
Colangite Aguda Moderada:
- Associada a critérios menos graves do que a colangite grave, como contagem leucocitária anormal, febre elevada, idade avançada, hiperbilirrubinemia ou hipoalbuminemia.
Colangite Aguda Leve:
- Não preenche os critérios para colangite moderada ou grave no diagnóstico inicial.
Essa classificação ajuda os médicos a estratificar o risco do paciente, determinar a necessidade de intervenção imediata e guiar as decisões de tratamento.
Tratamento da Colangite
Após o diagnóstico de colangite aguda, o tratamento imediato e adequado é essencial e, inclui medidas gerais e específicas. Aqui estão as principais medidas gerais:
Cuidados de suporte:
- Internação hospitalar para todos os pacientes com colangite aguda.
- Hidratação intravenosa e correção de distúrbios eletrolíticos associados.
- Administração de analgésicos para controle da dor.
- Monitoramento rigoroso para detecção de disfunção orgânica e choque séptico.
Antibioticoterapia empírica:
- A escolha dos antibióticos depende da gravidade da infecção e dos fatores de risco individuais para infecção por bactérias resistentes.
- Regimes empíricos geralmente incluem antimicrobianos com atividade contra estreptococos entéricos, coliformes e anaeróbios.
- Recomenda-se ajustar os agentes antimicrobianos com base nos resultados de cultura e suscetibilidade quando disponíveis.
- A duração da antibioticoterapia depende da resposta ao tratamento e da estabilidade clínica do paciente.
Drenagem biliar:
- Essencial para aliviar a obstrução biliar e tratar a infecção.
- A esfincterotomia endoscópica é o tratamento de escolha para estabelecer a drenagem biliar na colangite aguda.
- Outras opções incluem drenagem biliar guiada por ultrassonografia endoscópica (EUS) ou drenagem percutânea trans-hepática quando a CPRE não é possível ou não é bem-sucedida.
- A drenagem cirúrgica é reservada para casos em que outros métodos falharam ou não estão disponíveis.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre colangite (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
PR – HOSPITAL SAN JULIAN HSJ PR 2024 Mulher, diabética, obesa e com 59 anos de idade, é atendida no Pronto Atendimento com quadro de dor abdominal tipo cólica, icterícia, febre e calafrios. Seu pulso é filiforme e taquicardíaco (125 bpm) e sua PA é 70 x 40 mmHg. O exame de ultrassonografia abdominal mostra vesícula biliar repleta de cálculos e colédoco com 1,4 cm de diâmetro. Qual o diagnóstico e a melhor conduta para essa paciente?
A. Hepatite aguda viral; jejum e hidratação endovenosa.
B. Pancreatite aguda biliar; jejum, hidratação e nutrição parenteral.
C. Colecistite aguda; jejum, hidratação e antibioticoterapia.
D. Colangite; hidratação endovenosa, antibioticoterapia e drenagem da via biliar.
E. Tumor de vesícula biliar; hidratação e quimioterapia.
Comentário da Equipe EMED: Estamos diante de uma paciente com quadro clínico de colangite aguda grave, pois apresenta a tríade de Charcot (dor abdominal, febre, icterícia), já com instabilidade hemodinâmica (PA: 70 x 40 mmHg). A ultrassonografia de abdome confirma o diagnóstico ao demonstrar colelitíase e dilatação da via biliar (o diâmetro normal do colédoco é em torno de 0,6 a 0,8 cm). O tratamento da colangite aguda é feito com medidas de suporte, antibioticoterapia de largo espectro e drenagem da via biliar, geralmente por CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Portanto, alternativa D.
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Referências Bibliográficas
- Nezam H Afdhal. Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
