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Visão geral
As complicações da litíase biliar envolvem a inflamação da vesícula biliar e as obstruções da árvore biliar pela passagem de cálculos menores pelo ducto cístico. A maioria dos cálculos se formam na vesícula biliar (colelitíase), podendo se complicar com colecistite aguda, coledocolitíase, colangite e pancreatite aguda.
Os principais fatores que participam na formação da litíase biliar (formação de cálculos) são a alteração na composição da bile, a redução na motilidade da vesícula biliar (estase biliar) e a presença de muco e de cálcio na vesícula.
Complicações da litíase biliar: colecistite aguda
A colecistite é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório nas unidades de emergência. Ela ocorre quando o cálculo impacta no infundíbulos e obstrui a saída do ducto cístico, geralmente uma obstrução que dura mais de seis horas.
O processo inflamatório e estase biliar propiciam o aumento da permeabilidade, que permite a translocação bacteriana, com ascensão de bactérias do duodeno e outras partes do intestino, como E. coli e Enterobacter.
O quadro é marcado por cólica biliar e febre que persistem por mais de 6 horas, além de poder estar associado a náuseas, vômitos e sinais de irritação peritoneal. A irritação é avaliada durante o exame físico, em que o paciente pausa a inspiração profunda por dor, quando o examinador está apalpando o ponto cístico (Sinal de Murphy). O principal achado laboratorial é a leucocitose.
O exame diagnóstico de escolha é a USG abdominal, evidenciando presença de litíase biliar, cálculo impactado no infundíbulos e espessamento da parede (>4mm).
O tratamento de escolha é colecistectomia, sendo a via videolaparoscópica a preferível. O ideal é que seja de forma precoce, até 72 horas do início dos sintomas. A antibioticoterapia deve ser iniciada quando o diagnóstico for realizado. O principal esquema envolve um antibiótico que cubra gram-negativos e outro para cobrir anaeróbios, como ceftriaxona e metronidazol.
Complicações da litíase biliar: Coledocolitíase
Ocorre quando um cálculo biliar obstrui o colédoco. A principal fonte do cálculo é a vesícula, mas em casos menos comuns o cálculo pode se formar no próprio colédoco. A maioria dos cálculos que migram do colédoco são pequenos.
Muitos casos são assintomáticos, mas quando há sintomas é marcado pela síndrome colestática, que representa a obstrução parcial ou completa do fluxo de bile na árvore biliar. É caracterizada por icterícia colestática clínica (icterícia, colúria e acolia fecal) e laboratorial (às custas de bilirrubina direta). Alguns podem relatar cólica biliar devido à doença litiásica de base (colelitíase).
As bilirrubinas totais geralmente BT> 4, às custa de direta, e outros achados laboratoriais incluem elevação das enzimas canaliculares, como GGT e Fosfatase alcalina, além de poder elevar em menor grau TGO e TGP.
A USG consegue diagnosticar apenas a minoria dos casos de coledocolitíase, mas nos fornece a informação de uma via biliar dilatada, geralmente maior que 6 mm. Porém, o diagnóstico é geralmente fornecido através da colangiografia por ressonância magnética (CPRM).
Após diagnosticado, a intervenção envolve a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia e desobstrução do colédoco. Se os cálculos forem grandes, presos ou se houver muitos cálculos na árvore biliar, está indicada a extração transcística laparoscópica durante a exposição cirúrgica.
Se todos esses métodos falharem, em casos mais graves e quando o colédoco apresentar mais de 2 cm de dilatação, a derivação biliodigestiva está indicada, visto que em vias biliares muito dilatadas não há peristalse efetiva e provavelmente irão se formar novos cálculos.
#Ponto importante: As duas principais complicações associadas à coledocolitíase são a pancreatite e a colangite aguda.
Complicações da litíase biliar: Colangite aguda
A bile estagnada também pode levar à translocação bacteriana e colangite ascendente. A colangite e a sepse são mais comuns em pacientes com coledocolitíase do que outras fontes de obstrução do ducto biliar porque um biofilme bacteriano geralmente cobre os cálculos do ducto biliar comum.
Pacientes com colangite aguda geralmente apresentam tríade de Charcot (febre, dor no quadrante superior direito e icterícia) e leucocitose. Em casos graves, além desses sintomas, pode haver hipotensão e alteração do nível de consciência, formando a Pêntade de Reynolds.
#Ponto importante: A obstrução biliar de longa duração por várias causas, incluindo coledocolitíase, pode resultar em doença hepática que pode progredir para cirrose, um fenômeno referido como cirrose biliar secundária.
O tratamento é com antibioticoterapia e resolução da obstrução. Os esquemas empíricos para infecções intra-abdominais incluem antimicrobianos com atividade contra streptococcus entéricos, coliformes e anaeróbios, sendo o mais prescrito a combinação de uma cefalosporina de terceira geração associada ao metronidazol.
Complicações da litíase biliar: Pancreatite aguda
O ducto pancreático se junta ao ducto biliar comum perto do duodeno e, portanto, o pâncreas também pode ter a saída do suco pancreático obstruída por um cálculo e gerar processo inflamatório. Isso é denominado pancreatite biliar.
Além dos achados associados à coledocolitíase não complicada, os pacientes com pancreatite biliar geralmente apresentam náuseas, vômitos, elevação da amilase e lipase séricas (por definição mais de três vezes o limite superior do normal) e/ou achados de imagem sugestivos de pancreatite aguda.
A ressuscitação volêmica agressiva precoce é a base do manejo da pancreatite aguda, especialmente durante as primeiras 24 horas, além da correção de eletrólitos e anormalidades metabólicas. A maioria dos pacientes com pancreatite leve não requer terapia adicional e se recupera em três a sete dias.
Veja também:
- Resumo sobre colecistectomia: indicações, técnica cirúrgica e mais!
- Resumo de bilirrubina: diagnóstico, tratamento e mais!
- Anatomia do fígado: função, ligamentos e mais
- Resumo sobre endoscopia digestiva alta: indicações, técnica e muito mais!
- Resumo de doença hepática gordurosa não alcoólica: diagnóstico, exames e tratamento
- Resumo de cirrose hepática: fisiologia ao tratamento
Referências bibliográficas:
- Charles M V, Salam F Z, Nezam H A. Treatment of acute calculous cholecystitis. Disponível em Uptodate.
- Gapp J, Tariq A, Chandra S. Acute Pancreatitis. [Updated 2023 Feb 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482468/
- McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Choledocholithiasis. [Updated 2023 Feb 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441961/
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