ResuMED de Vesícula e vias biliares

ResuMED de Vesícula e vias biliares

Saudações, futuro residente, mais uma vez estamos juntos para discutir um tema quentíssimo para sua prova. É imprescindível ir para seu teste de cirurgia com os conceitos e peculiaridades de vesícula e vias biliares bem claros na cabeça. Mas pode ficar tranquilo, pois, junto com o Estratégia MED você dominará o assunto! 

Conceitos importantes de Vesícula e Vias Biliares 

Os termos são bem semelhantes e podem causar confusão, por isso muita atenção com os conceitos abaixo:

  • Colelitíase: pedra (cálculo) no interior da vesícula biliar;
  • Coledocolitíase: é a presença de cálculo no interior do colédoco;
  • Colecistite: inflamação da parede da vesícula biliar; e *
  • Colangite: infecção da vesícula biliar causada pela obstrução no fluxo da bile. *

*Não abordaremos esses temas nesse ResuMED, mas é importantíssimo não confundi-los.

Colelitíase (“pedra” na vesícula)

Os cálculos biliares podem ter várias origens dependendo da substância que os forma. Os principais cálculos são os: Colesterol e cálcio (70%)e o Cálculo preto e Cálculo marrom. 

Cálculo de colesterol e cálcio

Ao contrário do que se pode pensar, não é de colesterol puro o cálculo mais prevalente e sim o composto com cálcio também. A formação dele se dá por um desequilíbrio entre os componentes da bile, que são o colesterol (pouco solúvel), os sais biliares e a lecitina, esses dois últimos são estabilizadores da mistura, quando há saturação de colesterol a precipitação começa. Também ocorre a nucleação da mistura formando-se cristais. Todo esse processo é favorecido pela baixa motilidade biliar, resultando no crescimento do cálculo.

Cálculos pretos

São os cálculos formados por Bilirrubinato de cálcio. Sua formação se dá de duas formas:   

  • Secundária a uma doença hemolítica, onde há o acúmulo de bilirrubina não conjugada (produto da degradação hemolítica) na bile, como é insolúvel, predispõe a formação de cálculos; e 
  • Pacientes cirróticos: a excreção piorada da bilirrubina não conjugada, a dismotilidade das vias biliares e o aumento do estrogênio (fator de risco), contribuem para a formação do cálculo. 

Cálculos marrons 

São relacionados a dismotilidade biliar e a infecção bacteriana (Escherichia coli), os restos de bactéria juntamente com a bilirrubina não conjugada formam o cálculo marrom, o bilirrubinato de cálcio é o principal componente. 

Epidemiologia e fatores de risco 

De toda a população mundial, cerca de 10% a 20% apresenta a condição de Colelitíase, porém em até 85% dos casos os indivíduos não apresentam sintomas. Os fatores de risco são facilmente memorizáveis, os famosos 5 F’s: 

  • Fat do inglês gordo. Obesidade é fator de risco importante; 
  • Forty do inglês quarenta, mais prevalente depois dos 40 anos; 
  • Feminino, mais prevalente em mulheres do que em homens; 
  • Fértil, mais prevalente em multíparas; e
  • Fair do inglês claro, para lembrar que os caucasianos são mais atingidos. 

Cólica de vias biliares

É importante sempre caracterizar a cólica, pois pode haver diferenciais significativos  a se investigar. A dor têm as seguintes características:

  • Localizada em hipocôndrio direito de padrão contínuo;
  • Náuseas e vômitos
  • Após refeições gordurosas;
  • Não passa de 6 horas de duração. 

Aqui vale o lembrete do sinal de Murphy, que é a parada da inspiração quando palpa-se o ponto cístico (hipocôndrio direito). Em provas, esse sinal é muito sugestivo de Colecistite aguda, portanto fique atento a ele. 

Diagnóstico de colelitíase 

No caso da suspeita clínica o primeiro exame a ser pedido é ultrassonografia (USG) abdominal que pode evidenciar:

  • Sombra acústica posterior (cálculos com muita densidade);
  • Mobilidade com a mudança de decúbito; e
  • Lama biliar, que é ecogênica, porém sem sombra acústica.

Tomografia computadorizada não é necessária para o diagnóstico. 

Indicação cirúrgica 

Quando o paciente está sintomático é sempre indicada a cirurgia. Porém, quando está assintomático existem também indicações que são: 

  • Anemia Falciforme; 
  • Vesícula em porcelana; 
  • Cálculo> 25mm; 
  • Microcálculos pelo risco de pancreatite;
  • BY-PASS gástrico ou Gastrectomias; e
  • Transplante.

Coledocolitíase

Existem duas formas: a primária se dá pela formação de cálculos diretamente dentro do colédoco (cálculo marrom); já a secundária é pela migração do cálculo da vesícula biliar. O paciente normalmente se apresenta com:

  • Icterícia;
  • Colúria; e
  • Acolia fecal.

Aqui, assim como na colelitíase, o exame inicial de escolha é a USG de abdome que poderá vir com as seguintes alterações: 

  • Visualização do cálculo com dificuldade em ver sombra acústica posterior; 
  • Colédoco dilatado >6mm pelo menos (>10mm em paciente pós colecistectomia); e
  • Dilatação da árvore biliar intra-hepática.

Se a USG vier com sinais de coledocolitíase e visualização do cálculo é necessário realizar a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE), já se houver alteração no exame, mas sem visualização do cálculo, opta-se pela colecistectomia laparoscópica. Na CPRE os cálculos são evidenciados como falhas no enchimento como na imagem abaixo.

 

Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED! 

A CPRE é muito boa para diagnóstico e até tratamento de cálculos nas vias biliares, mas tem alguns riscos que fazem com que seu uso seja comedido, são eles: 

  • Pancreatite em até 10% dos casos;
  • Colangite pela manipulação das vias; e
  • Risco de perfuração de alça. 

A dilatação à montante e a falha de enchimento são sinais que nos fazem pensar em coledocolitíase. Após a CPRE, está indicada a COLECISTECTOMIA pelo risco de recorrência da coledocolitíase.

Tratamento cirúrgico

Aqui os que mais aparecem são a colecistectomia e a derivação biliodigestiva. O padrão-ouro do tratamento para retirar a vesícula é a colecistectomia videolaparoscópica, que é um procedimento com várias vantagens, porém ainda tem algumas contraindicações, que são: 

Contraindicações absolutas: 

  • Suspeita de câncer de vesícula; e 
  • Instabilidade hemodinâmica.

Contraindicações relativas:

  • Não tolerar anestesia geral; 
  • Baixa reserva cardiopulmonar; 
  • Hipertensão portal; e
  • Coagulopatia não controlada.

Quando há uma grande dilatação do colédoco (mais do que 15mm) é indicada a derivação biliodigestiva, realizada principalmente com a técnica em Y-de-Roux conforme a figura abaixo. 


y-de-Roux

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Como complicação podemos ter a lesão de via biliar. 

Lesão da via biliar

Pode ocorrer por vários fatores relacionados à técnica cirúrgica, variação anatômica, estado inflamatório do paciente e à experiência do cirurgião. O quadro da lesão costuma se apresentar com icterícia pós-operatória. Ao se deparar com tal situação pensar em lesão da via biliar e coledocolitíase residual.  A lesão da via biliar aparece de maneira mais precoce, com icterícia progressiva, possível sepse abdominal e deve ser tratada por derivação biliodigestiva. Já a coledocolitíase residual normalmente se apresenta mais tardiamente, com icterícia de padrão flutuante, sem sinais de sepse e pode ser tratada com CPRE. Há também uma classificação para as lesões que leva em conta o local da lesão. Para lembrar, basta seguir o seguinte esquema: 

  • Tomar a confluência dos ductos hepáticos como referência; 
  • Se a distância >2 cm – E1;
  • Se a distância >2 cm – E2
  • Se junto da confluência – E3; e 
  • Se destrói a confluência – E4

Dependendo do momento em que se suspeita da lesão, é priorizado um tipo de investigação, no intraoperatório é priorizada a colangiografia, já no pós-operatório é priorizada a colangioressonância. Uma vez diagnosticada, pode ser tratada por rafia da via juntamente com a utilização do dreno de Kher, ou com derivação biliodigestiva se lesão maior que metade do diâmetro da luz da via, ou lesão térmica. Caso seja diagnosticada no pós-operatório o paciente pode ser abordado novamente, principalmente em caso de sepse abdominal. 

Pólipos na vesícula biliar 

É uma doença bem rara, porém pode aparecer na sua prova, o centro da questão é saber quando indicar a colecistectomia. São 3 os tipos de pólipos: 

  • Colesterol: são os mais comuns, medem até 1 cm, se formam pelo acúmulo de lipídeos nas vias biliares, a maioria é pediculado e se apresenta como múltiplos nódulos, na USG não apresenta sombra acústica posterior; 
  • Adenomiomatose: é raro, pode haver espessamento da camada muscular com divertículos intramurais, é maior que 1 cm e único normalmente. Aspecto séssil e fica no fundo da vesícula; e
  • Pólipo adenomatoso: potencialmente maligno, celularmente semelhante à células epiteliais, normalmente de tamanho variável e único, quanto maior o pólipo, maior a chance de malignidade. 

É comum que sejam achados esses pólipos em paciente assintomáticos, as indicações para a cirurgia são: 

  • Pólipo associado à litíase biliar; 
  • Adenomiomatose de vesícula associada; 
  • Sintomáticos, seja cólica biliar ou pancreatite; 
  • Maior que 10 mm; e 
  • Crescimento > 2mm. 

Colangiocarcinoma

É o tumor no epitélio das ductos biliares, pode surgir em qualquer parte do trajeto, o local mais comum é no ducto hepático, são os chamados tumores peri-hilares, ou ainda tumor de Klatskin. Acomete mais homens entre 50 e 70 anos, sendo o principal fator de risco a inflamação recorrente da via biliar. Normalmente, o prognóstico é reservado para casos desse tumor, pois quando se torna sintomático normalmente já é irressecável, quando o tumor é peri-hilar ou distal o principal sinal é a icterícia de padrão obstrutivo, como o tumor está acima do ducto cístico a vesícula se encontra vazia, quando o acometimento é intra hepático pode nem ocorrer a icterícia. Um auxílio no prognóstico do quadro é o marcador tumoral CA 19-9, importante lembrar que não tem valor diagnóstico. Tenha sempre em mente a classificação para tais tipos de tumor. 

Classificação de bismuth-corlette

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É isso, futuro residente, neste ResuMED abordamos boa parte do tema de vesícula e vias biliares que aparece muito em provas pelo Brasil todo, leia e releia com atenção para não deixar passar nada e para se aprofundar ainda mais temos um banco de questões sem igual entre outras plataformas, assim andamos mais alguns passos em direção à sua aprovação! 

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