Fala, estrategista! A diabetes gestacional é um tema que tende a cair nas provas de residência médica, aparecer no acompanhamento pré-natal e, por este motivo, é obrigatório entender mais sobre esta comorbidade materna. Veremos agora os aspectos práticos desta patologia, pois isso tende a cair em sua prova.
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Relevância da diabetes gestacional.
- 1 a cada 7 nascimentos são afetados por diabetes gestacional (DMG).
- Está associado a diversas complicações materno fetais, incluindo óbito fetal e materno.
- 50% das mães com diabetes gestacional tornam-se diabéticas crônicas.
- O mal controle glicêmico está associado a piores desfechos maternos e fetais, por isso a importância do correto rastreamento e manejo.
Fisiopatologia
O lactogênio placentário humano, um hormônio liberado pela placenta durante a gravidez, induz alterações metabólicas importantes durante a gravidez para apoiar a manutenção do estado nutricional fetal ocasionando hiperglicemia através de alterações e modificações nos receptores de insulina. Ocorre um pico desse hormônio após 20 semanas, por este motivo o rastreio com TOTG após 24 semanas.
Quando os níveis glicêmicos aumentam acima do esperado, os níveis elevados de glicose materna atravessam a placenta e produz hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal, que ocasionam as complicações fetais discutidas a seguir. Um dos aspectos mais importantes é a propriedade anabólica da insulina, que induzem os tecidos fetais a crescer a uma taxa aumentada (macrossomia).
Complicações da diabetes gestacional
- Complicações fetais precoces: Macrossomia, distócia de ombro, toracotrauma, hipoglicemia neonatal, polidramnia e RPMO, desconforto respiratório no RN. Em casos extremos, hipóxia crônica, com possibilidade de asfixia fetal e óbito fetal.
- Complicações para as crianças tardiamente: Maior risco de desenvolver na vida adulta síndrome metabólica, com obesidade, DM II e hipertensão arterial sistêmica.
- Complicações maternas: Infecções urinárias de repetição, risco aumentado de complicações adicionais na gravidez, incluindo parto prematuro e pré-eclâmpsia. Cada gravidez adicional também confere um aumento de três vezes no risco de DM2.
#Ponto importante: Apenas pacientes com DM prévio diagnosticado na gestação (Overt diabetes) estão associados a malformações fetais.
Diagnóstico de diabetes gestacional
O ideal é que todas as mulheres realizem a glicemia de jejum até 20 semanas de idade gestacional para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Os valores e diagnósticos são apresentados a seguir:
- Se GJ < 92 mg/dL = Valores normais e os pacientes devem realizar TTGO entre 24 e 28 semanas
- Se GJ entre 92 mg/dL e 125 mg/dL = A paciente recebe o diagnóstico de DMG e deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco.
- Se GJ > 125 mg/dL = Paciente recebe o diagnóstico de DM prévio diagnosticado na gestação.
A GJ serve como uma triagem para diagnóstico e direcionamento das condutas. Para as pacientes que possuem valores normais de GJ antes das 20 semanas, devem realizar o teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g (TOTG 75 g) de glicose entre 24 e 28 semanas.
Isso porque, a partir das 20 semanas ocorre aumento na produção de lactogênio placentário, que ocasiona aumento da resistência periférica e hiperglicemia. Ao menos um valor alterado no TOTG acima de 24 semanas já é suficiente para diagnóstico de DMG, sendo os valores de referência:
- Jejum = menor que 92 mg/dL
- Depois de 01h = menor que 180 mg/dL
- Após 02 h = menor que 153 mg/dL
Tratamento de diabetes gestacional
O diabetes gestacional é controlado em até 85% das gestantes apenas com mudanças no estilo de vida (MEV), com atividade física com acompanhamento e dieta eficaz. A quantidade de exercício recomendada é de 30 minutos de exercício aeróbico de intensidade moderada pelo menos cinco dias por semana ou um mínimo de 150 minutos por semana.
Por mais que se deve orientar o paciente sobre a alimentação, como substituir açúcar por adoçante, trocar carboidratos com maior índice glicêmico (farinha branca, pão e massas) por carboidratos complexos (farinha integral, raízes e grãos), um aconselhamento nutricional profissional e o desenvolvimento de um plano personalizado deve ser feito.
Perfil glicêmico?
Se gestante tratada ambulatorialmente com MEV, o perfil glicêmico deve ser preenchido com glicemia capilar em horários específicos de jejum e pós- prandiais. Deve ser realizado com no mínimo duas medidas glicêmicas por dia (algumas referências trazem 4x por dia), alternando os horários com o objetivo de completar o painel.
Por outro lado, o documento compartilhado pelo MS, OPAS e Febrasgo em 2019 leva em consideração as condições socioeconômicas do paciente e se está em uso de tratamento medicamentoso:
As metas esperadas para a curva glicêmica dessas pacientes é:
- Jejum < 95 mg/dL
- 1 h pós prandial <140 mg/dL
- 2h pós prandial < 120 mg/dL
- Evitar hipoglicemias > 70 mg/dL
Quando introduzir insulinoterapia?
A decisão de introduzir tratamento medicamentoso é baseada nas glicemias fora das metas glicêmicas (uma porcentagem maior que 30% de valores alterados) mesmo após 15 dias de MEV.
#Ponto importante: A insulina é o tratamento medicamentoso de escolha na diabetes gestacional.
A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda o cálculo da dose inicial de 0,5 UI/Kg/dia. Os ajustes devem ser realizados, no mínimo, a cada 15 dias até a 30ª semana de idade gestacional e semanalmente após a 30° semana.
As doses são manejadas a partir do perfil glicêmico. A insulina NPH é indicada para controle das glicemias alteradas de jejum e pré-prandiais, enquanto as insulinas de ação rápida (regular) ou ultrarrápida (Lispro e Aspart) são indicadas para controle das glicemias pós-prandiais.
A dose NPH deve ser dividida em três doses diárias, geralmente antes do café da manhã, antes do almoço e às 22h, com a maior concentração pela manhã (½ dose), antes do café da manhã, sempre por via subcutânea. A insulina Regular deve ser utilizada 30 a 40 minutos antes da refeição, enquanto que os análogos Lispro e Aspart devem ser aplicados na hora de início da refeição ou 15 minutos antes.
Quando realizar o parto?
Se gestante com controle glicêmico adequado, controlado com dieta e atividade física, crescimento e vitalidade fetal adequados, pode-se levar a gestação até 40 semanas. No entanto, nas gestantes em uso de insulinoterapia há indicação de interromper a gestação com 38 semanas completas.
O controle intraparto também é importante, sendo as metas de glicemia capilar entre 70 e 110 mg/dL ( alguns autores consideram até 140 mg/dL), medidas de 02/02 horas, deixando uma infusão de soro glicosado a 5%, com insulina regular de demanda.
Veja também:
- Resumo de vitalidade fetal: principais métodos de avaliação
- Resumo de abortamento de repetição e insuficiência istmocervical
- Ginecologia e Obstetrícia
- Resumo de diabetes gestacional: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre misoprostol: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo sobre partograma nas distócias: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre curetagem: indicações, técnica e mais!
Referências bibliográficas:
- Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.
- FEBRASGO. Diabetes gestacional. Publicação oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Volume 47, Número 11, 2019.
- Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynolds CM, Vickers MH. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018 Oct 26;19(11):3342. doi: 10.3390/ijms19113342. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6274679/
- Quintanilla Rodriguez BS, Mahdy H. Gestational Diabetes. [Updated 2022 Sep 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545196/
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