O diabetes mellitus tipo 1 é uma das principais endocrinopatias presentes em crianças e adolescentes. O manejo adequado e a adesão ao tratamento evita as complicações desta doença. Confira agora aspectos práticos referente a esta condição endócrina, que pode aparecer em seus atendimentos e cair em sua prova de residência.
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Definição da doença
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico, decorrente da hiperglicemia persistente. A DM tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, causando a hiperglicemia devido a deficiência completa na produção de insulina.
O DM1 ainda é classificado em dois tipos: DM tipo 1A, que é a forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. enquanto o tipo 1 B ou idiopático é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação.
Epidemiologia e fisiopatologia da diabetes mellitus tipo 1
Representa 5 a 10% dos casos de diabetes mellitus. Segundo a International Diabetes Federation, o Brasil é o terceiro país no mundo com mais casos de DM1, com uma estimativa de mais de 88 mil brasileiros afetados. O diagnóstico é mais comum em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres.
A DM1 resulta da destruição autoimune das células beta produtoras de insulina nas ilhotas de Langerhans no pâncreas. Embora a etiologia exata do DM1 ainda seja desconhecida, os pesquisadores acreditam que haja uma predisposição genética, com forte ligação com alelos específicos do HLA (DR e DQ).
A presença de autoanticorpos pancreáticos circulantes sugere que o indivíduo está em risco ou desenvolveu DM1. Esses anticorpos incluem anticorpos citoplasmáticos de células de ilhotas, anticorpos para insulina, ácido glutâmico descarboxilase (GAD65), insulinoma-associado 2 ou anticorpos de proteína tirosina fosfatase e transportador de zinco 8 (ZnT8).
Por mais que pareça simples a fisiopatologia da DM1, a resposta autoimune isoladamente não consegue responder por todos casos Naqueles com HLA de risco, geralmente acredita-se que um vírus ou outros fatores ambientais desencadeiem a destruição autoimune das células beta em algum momento da vida.
Tanto a hiperglicemia quanto a não existência de insulina são prejudiciais ao corpo, podendo ocasionar complicações crônicas na micro e macrovasculatura, além de poder ocasionar complicações aguda, como cetoacidose diabética.
Manifestações clínicas da diabetes mellitus tipo 1
A maioria dos pacientes são inicialmente assintomáticos, inclusive com glicemias normais. Isso porque o pâncreas ainda produz quantidades suficientes de insulina até que algum fator desencadeador aumente o processo autoimune das células betas pancreáticas, como infecções.
A presença de autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um estágio pré-diabético. O início ocorre de maneira abrupta e os sintomas de hiperglicemia representam os PS da diabetes, perda de peso, polidipsia, poliúria e polifagia.
#Ponto importante: a cetoacidose diabética, complicação aguda mais importante da DM1, pode ser a primeira manifestação da doença em até um terço dos casos, marcado por franca desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e acidose importante.
Após o primeiro episódio de hiperglicemia sintomática, os pacientes passam um período assintomáticos, conhecido como período de lua de mel na DM1. Essa pausa nos sintomas não costuma durar mais de 6 meses, momento em que os sintomas novamente aparecem. Importante que o paciente inicie o tratamento logo após diagnóstico, mesmo durante este período assintomático.
Diagnóstico do diabetes tipo 1
O exame inicial é a glicemia de jejum (GJ), coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas, é o exame mais comumente solicitado para rastreio de diabetes mellitus.
- GJ < 100 mg/dL = normal
- GJ 100 e 125 mg/dL = alterada
- GJ maior ou igual a 126 mg/dL = diabetes mellitus
O diagnóstico precisa ser confirmado por outro teste alterado, que pode ser glicemia de jejum em outra amostra ou confirmados através da Hemoglobina glicada (HbA1c) ou teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de glicose.
A HbA1c oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses, podendo confirmar o diagnóstico na mesma amostra ou em amostra diferente da primeira GJ alterada. Os valores de referência são:
- Normal : < 5,7%
- Alterada: entre 5,7 a 6,4%
- Diabetes mellitus: ≥ 6,5%
No TOTG coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia e coleta-se outra após 2 horas da sobrecarga oral. Os valores de referência após 2h são:
- Normoglicemia: <140 mg/dL
- Alterado: entre 140 e 199 mg/dL
- Diabetes mellitus: maior ou igual a 200 mg/dL
#Ponto importante: Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, tais como poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.
A pesquisa de autoanticorpos contra GAD65, IA2, insulina e ZnT8 deve ser realizada no momento da apresentação, antes ou logo após o início da terapia com insulina. Os anticorpos contra a insulina podem se desenvolver aproximadamente 10 a 14 dias após a exposição à insulina exógena.
Tratamento da diabetes mellitus tipo 1
Naturalmente o corpo produz insulina de forma basal e com picos de produção nos períodos pós-prandiais. Como a DM1 ocorre por falta de secreção da insulina, o objetivo do tratamento é mimetizar sua ação durante o dia.
As insulinas rápidas (Regular) ou ultrarrápidas (Lispro, Glulisina ou Aspart) são utilizadas antes das refeições para suprir a ausência do pico de insulina endógena nesses momentos. Para os momentos de jejum, uma insulina de absorção intermediária (NPH), lenta (Detemir) e ultralenta (Glargina) são utilizadas para suprir a falta da produção basal desse hormônio.
A dose inicial é de 0,4 a 0,8 UI/kg, dividindo essas doses em 50 a 60% para insulinoterapia prandial antes de cada refeição e 40 a 50% para basal. O esquema das insulinas disponíveis no mercado e o tempo de ação são demonstrados na tabela abaixo:
A insulina prandial (rápidas e ultrarrápida) são utilizadas alguns minutos antes do café, almoço e jantar, dependendo do tempo de inicio de ação demonstrada na tabela acima. Para controle da insulina basal, se for utilizada ultralentas pode ser utilizada apenas uma vez por dia. A NPH, a mais utilizada, apresenta o esquema mais atual dividida em 3 doses: antes do café da manhã, antes do almoço e antes de dormir (às 22 horas).
# Na prática: Em um paciente com 80 kg, utilizando Regular e NPH, iniciamos insulinoterapia com 0,5 UI/kg, fica uma dose total diária de 42 UI, sendo 21 UI para insulina prandial e 21 UI para basal. O paciente tomaria 7 UI de Regular 30 min antes do café, almoço e janta e 7UI de NPH antes do café, almoço e às 22 horas.
Veja também:
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Referências bibliográficas:
- BRASIL. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. Brasília: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2019. 451 p.
- BRASIL. Cadernos de Atenção Básica: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica (n. 35). Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
- Lucier J, Weinstock RS. Diabetes Mellitus Type 1. [Updated 2022 Jun 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507713/
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