Olá, querido doutor e doutora! O Diabetes tipo LADA representa uma forma autoimune de início na vida adulta, com características intermediárias entre diabetes tipo 1 e tipo 2. Sua identificação exige atenção à presença de autoanticorpos e à progressão lenta para dependência de insulina.
A destruição autoimune das células β é progressiva, porém mais lenta que no diabetes tipo 1.
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O que é a Diabetes tipo LADA
O Diabetes tipo LADA é uma forma de diabetes autoimune de início na vida adulta, caracterizada por destruição progressiva e lenta das células β pancreáticas, presença de autoanticorpos contra antígenos das ilhotas, especialmente anti-GAD, e ausência de necessidade de insulinoterapia no momento do diagnóstico. Apesar disso, há evolução gradual para dependência de insulina ao longo do tempo.
Clinicamente, os pacientes apresentam um fenótipo intermediário entre diabetes tipo 1 e tipo 2, com diagnóstico geralmente após os 30 a 35 anos, podendo exibir características de resistência à insulina associadas à evidência de autoimunidade.
Fisiopatologia
Mecanismo autoimune
O Diabetes tipo LADA decorre de uma destruição autoimune progressiva das células β pancreáticas, mediada por mecanismos imunológicos semelhantes aos observados no diabetes tipo 1, porém com início na vida adulta e evolução mais lenta. O processo caracteriza se pela presença de autoanticorpos contra antígenos das ilhotas, principalmente o anti-GAD, além de infiltrado inflamatório composto por linfócitos T e B, macrófagos e células dendríticas nas ilhotas pancreáticas.
A resposta imune envolve tanto componentes da imunidade adaptativa quanto da imunidade inata, resultando em lesão gradual das células β. Diferentemente do diabetes tipo 1 clássico, a intensidade e a velocidade do processo são menores, permitindo preservação parcial da secreção de insulina por meses ou anos após o diagnóstico.
Base genética e fatores associados
Do ponto de vista genético, o LADA compartilha variantes do sistema HLA associadas ao diabetes tipo 1, indicando predisposição autoimune. Entretanto, também se observam fatores ambientais e comportamentais relacionados ao diabetes tipo 2, como obesidade e sedentarismo, sugerindo a coexistência de resistência à insulina em parte dos pacientes.
Heterogeneidade fisiopatológica
A expressão clínica do LADA reflete a interação entre grau de autoimunidade, frequentemente relacionado aos títulos de autoanticorpos, e a presença de resistência à insulina. Esses fatores modulam a velocidade de perda funcional das células β e explicam o comportamento intermediário entre diabetes tipo 1 e tipo 2.
Epidemiologia
Prevalência global
O Diabetes tipo LADA corresponde a aproximadamente 2 a 12% dos casos de diabetes de início adulto, com variação conforme critérios diagnósticos e características populacionais. Meta análise recente estimou prevalência global de 8,9% entre adultos com diabetes, indicando frequência significativa dentro do espectro do diabetes autoimune.
Distribuição geográfica
Há diferenças regionais relevantes. A prevalência é maior na América do Norte, cerca de 13,5%, enquanto na Europa é estimada em 7,0%. Em países asiáticos, como a China, cerca de 5,9% dos pacientes com diagnóstico recente de diabetes tipo 2 acima de 30 anos apresentam critérios compatíveis com LADA.
Perfil etário e subdiagnóstico
A ocorrência tende a ser mais elevada em adultos mais jovens dentro da faixa etária adulta. A prevalência real pode estar subestimada devido à ausência de rastreamento sistemático de autoanticorpos e à dificuldade de classificação clínica diante da sobreposição com o diabetes tipo 2.
Características populacionais
O LADA é mais descrito em indivíduos com fenótipo mais magro e menor frequência de síndrome metabólica, embora possa ocorrer em diferentes perfis clínicos. Diferenças étnicas e ambientais influenciam a distribuição, incluindo variações nos títulos de autoanticorpos e haplótipos HLA entre populações.
Avaliação clínica
Apresentação inicial
O Diabetes tipo LADA manifesta se em adultos, geralmente acima de 30 a 35 anos, com sintomas clássicos de hiperglicemia, como poliúria, polidipsia, polifagia e, em alguns casos, perda de peso. No momento do diagnóstico, o fenótipo frequentemente se assemelha ao do diabetes tipo 2, podendo haver sobrepeso ou obesidade, embora parte dos pacientes apresente perfil magro.
A resistência à insulina pode estar presente em grau variável, refletindo a sobreposição clínica entre diabetes tipo 1 e tipo 2.
Evolução metabólica
Caracteriza se por progressão lenta para dependência de insulina, geralmente ocorrendo em meses ou poucos anos após o diagnóstico. Inicialmente, os pacientes não necessitam de insulinoterapia, porém ocorre declínio progressivo da função das células β, evidenciado por redução do C peptídeo ao longo do tempo.
A identificação de autoanticorpos, especialmente anti-GAD, é determinante para o diagnóstico, já que não existem achados clínicos específicos que permitam diferenciar o LADA apenas pela apresentação clínica.
Complicações e associação autoimune
Complicações microvasculares e macrovasculares podem ocorrer. Estudos indicam que, no início da doença, pacientes com LADA tendem a apresentar menos complicações e melhor controle metabólico, com maior probabilidade de uso de insulina em comparação com indivíduos com diabetes tipo 2.
Pode haver associação com outras doenças autoimunes, como tireoidite, reforçando o componente autoimune do quadro.
Diagnóstico
Critérios diagnósticos
O diagnóstico de Diabetes tipo LADA baseia se em critérios clínicos e laboratoriais bem definidos:
- Idade de início em adultos, geralmente acima de 30 a 35 anos;
- Ausência de necessidade imediata de insulina, não requerendo insulinoterapia nos primeiros seis meses após o diagnóstico;
- Presença de autoanticorpos contra células das ilhotas pancreáticas, principalmente anti-GAD, podendo também ser positivos ICA, IA-2 ou ZnT8. A positividade de pelo menos um autoanticorpo é obrigatória;
- Declínio progressivo da função das células β, evidenciado por redução do C peptídeo ao longo do tempo.
Diferenciação entre LADA, DM1 e DM2
No diabetes tipo 1, o início costuma ocorrer em indivíduos mais jovens, com progressão rápida para dependência de insulina, presença de múltiplos autoanticorpos e C peptídeo baixo ou indetectável logo após o diagnóstico.
No diabetes tipo 2, há ausência de autoanticorpos, predomínio de resistência à insulina, função das células β inicialmente preservada e C peptídeo geralmente normal ou elevado.
O LADA apresenta características intermediárias, com autoimunidade documentada e progressão mais lenta para insulinodependência.
Exames laboratoriais recomendados
- Pesquisa de autoanticorpos: anti-GAD, ICA, IA-2 e ZnT8;
- Dosagem de C peptídeo, útil para avaliar a função residual das células β;
- Perfil inflamatório e metabólico pode contribuir na avaliação global, porém não substitui a pesquisa de autoanticorpos
Tratamento
O manejo do Diabetes tipo LADA deve considerar sua natureza autoimune, a progressão gradual para dependência de insulina e a necessidade de controle metabólico rigoroso, com estratégias voltadas à preservação da função residual das células β.
A evolução é marcada por destruição autoimune lenta, o que exige monitorização periódica do C peptídeo para orientar decisões terapêuticas e individualizar a conduta.
Estratificação baseada no C peptídeo
C peptídeo < 0,3 nmol/L
Indica baixa reserva funcional. Recomenda se esquema de insulina em múltiplas doses, semelhante ao diabetes tipo 1, visando controle glicêmico adequado e prevenção de cetoacidose. A insulinização deve ser antecipada em caso de deterioração metabólica.
C peptídeo entre 0,3 e 0,7 nmol/L
Sugere função residual intermediária. Pode se considerar insulina associada a agentes não insulínicos, como metformina, agonistas do receptor de GLP 1 e inibidores de DPP 4. A introdução precoce de insulina pode contribuir para preservação da função das células β e retardar a progressão para dependência total.
C peptídeo > 0,7 nmol/L
Permite abordagem inicial semelhante a algoritmos modificados para diabetes tipo 2, com monitorização frequente da função β.
A metformina é recomendada como primeira linha. Agonistas de GLP 1 e inibidores de DPP 4 podem ser considerados para otimização do controle glicêmico.
Fármacos a evitar
As sulfonilureias devem ser evitadas, pois estão associadas a pior controle metabólico, declínio mais rápido da função das células β e maior necessidade precoce de insulina.
Considerações cardiovasculares
Em pacientes com risco cardiovascular elevado e função insulínica preservada, inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP 1 podem ser considerados, com cautela quanto ao risco de cetoacidose em contextos de deficiência insulínica.
Limitações e individualização
Persistem lacunas na literatura, incluindo escassez de ensaios clínicos randomizados de grande escala e heterogeneidade nos critérios diagnósticos e terapêuticos.
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Referências bibliográficas
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