Olá, querido doutor e doutora! A Dissecção Espontânea de Artéria Coronária (DEAC) é uma causa não aterosclerótica de síndrome coronariana aguda, com perfil clínico distinto do infarto relacionado à placa. Predomina em mulheres jovens ou de meia-idade e exige alto grau de suspeição diagnóstica.
Recorrência de DEAC pode ocorrer em até 20% dos pacientes ao longo do seguimento.
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O que é a Dissecção espontânea de artéria coronária
A Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) é caracterizada pela separação das camadas da parede arterial coronária decorrente de hemorragia intramural, com ou sem ruptura da íntima. Esse processo resulta na formação de falso lúmen, levando à compressão do lúmen verdadeiro e redução do fluxo sanguíneo coronariano, podendo culminar em isquemia miocárdica ou infarto agudo do miocárdio.
O termo “espontânea” diferencia essa entidade das dissecções secundárias a trauma, procedimentos percutâneos ou doença aterosclerótica. Trata-se de uma causa não aterosclerótica de síndrome coronariana aguda, com perfil clínico distinto do IAM relacionado à placa.
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Fisiopatologia
A Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) resulta da separação das camadas da parede arterial por formação de hematoma intramural, com ou sem ruptura da íntima. Esse processo leva à criação de um falso lúmen, que exerce efeito compressivo sobre o lúmen verdadeiro, reduzindo o fluxo coronariano e podendo evoluir para isquemia miocárdica ou infarto agudo do miocárdio.
Dois mecanismos fisiopatológicos são descritos:
1. Mecanismo “inside-out”
Ocorre ruptura primária da íntima, permitindo a entrada de sangue do lúmen verdadeiro para o interior da parede arterial. Forma-se um flap de dissecção e pode haver comunicação entre lúmen verdadeiro e falso lúmen.
2. Mecanismo “outside-in”
Considerado o mais prevalente, caracteriza-se por hemorragia espontânea na camada média, geralmente relacionada à ruptura dos vasa vasorum. O hematoma intramural se forma sem comunicação inicial com o lúmen arterial, promovendo compressão progressiva da luz verdadeira.
Independentemente do mecanismo inicial, o evento final comum é a compressão do lúmen verdadeiro pelo hematoma intramural, resultando em obstrução coronariana de intensidade variável. A ausência frequente de comunicação entre falso e verdadeiro lúmen reforça a predominância do mecanismo outside-in.
Alterações estruturais da parede arterial aumentam a vulnerabilidade à dissecção, especialmente em pacientes com displasia fibromuscular ou distúrbios do tecido conjuntivo, nos quais há fragilidade da arquitetura vascular.
Achados histopatológicos podem demonstrar inflamação focal na adventícia, com predomínio eosinofílico, porém sem envolvimento significativo da íntima ou da média, o que diferencia a DEAC das vasculites sistêmicas.
Epidemiologia e fatores de risco
A Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) apresenta marcado predomínio no sexo feminino, correspondendo a aproximadamente 87% a 95% dos casos, com idade média de apresentação entre 44 e 53 anos. Diferentemente do infarto aterosclerótico, as pacientes frequentemente têm baixa carga de fatores de risco cardiovasculares tradicionais.
A DEAC é responsável por até um terço dos infartos agudos do miocárdio em mulheres com menos de 50 anos. Também representa a principal causa de infarto relacionado à gestação e ao período periparto, embora os casos associados à gravidez correspondam a menos de 15% do total de eventos.
Fatores associados
1. Sexo feminino e faixa etária típica
Predomínio em mulheres de meia-idade, muitas vezes previamente saudáveis do ponto de vista cardiovascular.
2. Influência hormonal
Flutuações hormonais desempenham papel relevante, incluindo:
- Gravidez e período periparto;
- Terapia hormonal;
- Fertilização assistida.
3. Arteriopatias subjacentes
A associação mais consistente é com displasia fibromuscular, identificada em mais de 50% dos pacientes submetidos a rastreamento vascular. Outras alterações arteriais extracoronárias, como aneurismas e tortuosidade arterial, também são frequentes.
4. Predisposição genética e história familiar
Embora a maioria dos casos seja esporádica, há relatos de agregação familiar. Variantes genéticas, como o locus PHACTR1–EDN1, estão associadas a maior suscetibilidade.
5. Estressores físicos e emocionais
Eventos precipitantes são comuns:
- Exercício físico intenso;
- Manobras de Valsalva;
- Tosse, vômitos;
- Estresse emocional agudo.
O estresse emocional é mais frequentemente relatado em mulheres, enquanto o físico tende a ser mais descrito em homens.
6. Saúde mental
Ansiedade e depressão apresentam maior prevalência em mulheres com DEAC, sugerindo possível interação entre fatores psicossociais e vulnerabilidade vascular.
7. Doenças inflamatórias e do tecido conjuntivo
Condições como lúpus, vasculites e síndromes do tecido conjuntivo são raras, ocorrendo em menos de 5% dos casos, mas devem ser consideradas em contextos clínicos sugestivos.
Avaliação clínica
A Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) apresenta-se, geralmente, como síndrome coronariana aguda, sendo a dor torácica o sintoma predominante, relatado em mais de 90% dos pacientes. A dor costuma ser descrita como pressão, peso ou aperto retroesternal, podendo irradiar para membros superiores, ombro, pescoço ou dorso.
Sintomas associados são frequentes e incluem:
- Dispneia;
- Náuseas e vômitos;
- Diaforese;
- Dor cervical ou dorsal.
Forma de apresentação
A maioria dos pacientes evolui com infarto agudo do miocárdio, podendo ocorrer tanto:
- Com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), observado em aproximadamente 20% a 50% dos casos;
- Sem supradesnivelamento do ST (NSTEMI), forma mais frequente.
Arritmias ventriculares, como taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, ocorrem em 3% a 10% dos pacientes e podem evoluir para parada cardíaca. Choque cardiogênico é incomum, ocorrendo em menos de 5% dos casos.
Evolução clínica
Os sintomas podem ser instáveis, com dor persistente ou recorrente. Cerca de um terço dos pacientes relatam episódios prévios semelhantes antes do evento agudo, sugerindo instabilidade coronariana prévia.
Diagnóstico
O diagnóstico da Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) deve ser suspeito diante de quadro compatível com síndrome coronariana aguda, especialmente em mulheres jovens com poucos fatores de risco cardiovasculares tradicionais.
A confirmação diagnóstica é realizada principalmente por angiografia coronariana, considerada o método padrão para identificação da dissecção.
Achados angiográficos
A angiografia pode demonstrar diferentes padrões:
- Tipo 1: presença de contraste extraluminal com múltiplos lúmens radiolucentes, padrão considerado característico;
- Tipo 2: estenose difusa, longa e de gravidade variável, frequentemente com transição abrupta do calibre normal para estreitamento uniforme, sendo o padrão mais comum;
- Tipo 3: lesão focal que pode simular aterosclerose, exigindo investigação adicional.
A identificação pode ser desafiadora, pois nem sempre há visualização direta da parede arterial.
Imagem intracoronária
Nos casos em que a angiografia é inconclusiva ou há dúvida diagnóstica, recomenda-se o uso de:
- Tomografia de coerência óptica (OCT);
- Ultrassonografia intravascular (IVUS).
Esses métodos permitem demonstrar hematoma intramural, duplo lúmen e ausência de placa aterosclerótica significativa. A OCT apresenta resolução superior, facilitando a visualização de detalhes da parede arterial, porém deve ser utilizada com cautela devido ao risco potencial de progressão da dissecção durante o procedimento.
Exames Complementares
- Biomarcadores cardíacos geralmente elevados, embora não específicos;
- Eletrocardiograma pode evidenciar supradesnivelamento do ST, alterações isquêmicas ou até ser inicialmente normal.
Tratamento
O manejo da Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) difere do infarto aterosclerótico e prioriza abordagem conservadora em pacientes estáveis, devido à elevada taxa de cicatrização espontânea da artéria coronária. As recomendações atuais baseiam-se em dados observacionais e consenso de especialistas, uma vez que não há ensaios clínicos randomizados específicos.
Estratégia Conservadora
Indicada para pacientes:
- Hemodinamicamente estáveis;
- Sem isquemia recorrente;
- Sem arritmias ventriculares graves;
- Sem acometimento do tronco da coronária esquerda.
Recomenda-se monitorização hospitalar por 3 a 5 dias, período de maior risco para progressão da dissecção ou recorrência precoce, que ocorre em aproximadamente 5% a 10% dos casos, especialmente na primeira semana.
O objetivo é vigilância clínica rigorosa para identificar sinais de instabilidade que justifiquem intervenção.
Revascularização
A revascularização deve ser reservada para situações de maior gravidade, como:
- Isquemia persistente;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Arritmias ventriculares graves;
- Dissecção de tronco de coronária esquerda;
- Comprometimento proximal extenso ou multivascular.
Angioplastia Coronária Percutânea (PCI)
Apresenta desafios técnicos importantes:
- Risco de propagação da dissecção;
- Expansão do hematoma intramural;
- Dificuldade de posicionamento adequado do fio-guia no lúmen verdadeiro;
- Menor taxa de sucesso comparada ao IAM aterosclerótico.
Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CABG)
Indicada em casos de:
- Falha da PCI;
- Dissecção extensa proximal;
- Anatomia desfavorável para intervenção percutânea.
Pode ser limitada pela fragilidade da parede arterial e pela possibilidade de competitividade de fluxo após cicatrização espontânea do vaso nativo.
Terapia Medicamentosa
Anticoagulação
Deve ser suspensa após confirmação diagnóstica, exceto se houver outra indicação formal, devido ao risco de expansão do hematoma intramural.
β-bloqueadores
Recomendados para reduzir estresse parietal e risco de recorrência, além de auxiliar no controle da pressão arterial.
Antiagregação plaquetária
- Aspirina geralmente mantida;
- Dupla antiagregação pode ser considerada por período limitado, especialmente após implante de stent.
Trombólise
Contraindicada, pois pode agravar a dissecção e ampliar o hematoma.
IECA ou BRA
Indicados em casos de disfunção ventricular significativa.
Estatinas
Utilizadas apenas se houver dislipidemia ou outra indicação formal, não sendo rotina na DEAC isolada.
Complicações e prognóstico
Complicações agudas
A Dissecção espontânea de artéria coronária (DEAC) pode evoluir com eventos cardiovasculares graves na fase inicial. As principais complicações incluem:
- Infarto agudo do miocárdio;
- Arritmias ventriculares malignas;
- Choque cardiogênico;
- Insuficiência cardíaca;
- Extensão da dissecção;
- Reinfarto precoce, especialmente na primeira semana;
- Morte súbita, rara.
A maioria dos eventos adversos ocorre nos primeiros dias, o que justifica monitorização hospitalar por 3 a 5 dias para detecção precoce de instabilidade.
Complicações tardias
No seguimento, podem ocorrer:
- Recorrência de DEAC em outro território coronariano, com incidência cumulativa que pode chegar a 20%;
- Dor torácica persistente ou recorrente, frequentemente sem evidência de isquemia ativa;
- Impacto psicológico significativo, incluindo ansiedade relacionada a sintomas recorrentes.
Prognóstico
O prognóstico tende a ser favorável em pacientes estáveis tratados de forma conservadora, com taxas de cicatrização angiográfica espontânea superiores a 80% em semanas a meses.
Após a fase aguda, o risco de eventos adversos maiores é relativamente baixo, embora a recorrência permaneça uma preocupação clínica relevante.
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Referências bibliográficas
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