E aí, doc! Hoje vamos comentar sobre mais um assunto, o Hiperparatireoidismo Primário. Essa é uma condição clínica que afeta as paratireoides, que situam-se na região posterior da tireoide.
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Definição de Hiperparatireoidismo Primário
O hiperparatireoidismo primário é uma condição caracterizada pela regulação anormal da secreção do paratormônio (PTH) em resposta aos níveis séricos de cálcio. Nesse distúrbio, há uma hipersecreção de PTH em relação à concentração de cálcio sérico, resultando em uma série de desequilíbrios metabólicos.
Geralmente, a doença é identificada por meio de triagem bioquímica ou durante investigações relacionadas à diminuição da massa óssea. Os pacientes afetados frequentemente apresentam níveis elevados de cálcio no sangue, geralmente dentro de 1 a 1,5 mg/dL acima do limite superior normal, acompanhados por níveis elevados ou inapropriadamente normais de PTH.
Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, a condição pode levar a complicações ósseas, como osteoporose, e distúrbios metabólicos, como cálculos renais.
Cálcio e Paratormônio
O PTH é secretado em resposta a pequenas reduções no cálcio ionizado sérico, detectadas pelo receptor sensível ao cálcio (CaSR). Quando há um aumento na liberação do PTH, ele atua para elevar os níveis de cálcio no sangue através de três mecanismos:
- Aumento da reabsorção óssea, que ocorre minutos após o aumento da secreção de PTH.
- Aumento da absorção intestinal de cálcio mediado pelo aumento da produção de calcitriol, a forma mais ativa de vitamina D, que ocorre dias após o aumento da secreção de PTH.
- Diminuição da excreção urinária de cálcio devido à estimulação da reabsorção de cálcio no túbulo distal, que ocorre minutos após o aumento da secreção de PTH.
Essas alterações resultam na normalização das concentrações séricas de cálcio ionizado, fechando o ciclo de feedback do sistema.
A relação entre as concentrações séricas de PTH e cálcio ionizado é caracterizada por uma relação inversamente proporcional. A curva de resposta é definida por várias características, incluindo o ponto de ajuste, a inclinação da curva no ponto de ajuste, a resposta máxima do PTH à hipocalcemia e a supressão máxima do PTH pela hipercalcemia. Um aumento nos três primeiros ou uma diminuição nos últimos pode resultar em hipersecreção de PTH.
Etiologias do Hiperparatireoidismo Primário
Os adenomas únicos são responsáveis por cerca de 80 a 90% dos casos de hiperparatireoidismo primário. Estes adenomas são basicamente tumores benignos compostos principalmente de células paratireoides. Eles tendem a ser estáveis ao longo do tempo.
Há relatos de que a terapia com iodo radioativo (RAI) para tratar problemas da tireoide pode estar ligada ao desenvolvimento subsequente de hiperparatireoidismo primário.
Uma parte dos casos de hiperparatireoidismo primário está relacionada a anormalidades genéticas, incluindo mutações específicas em certos genes. Isso pode ser esporádico ou ocorrer em famílias com histórico da doença.
O uso de diuréticos tiazídicos pode causar uma leve e temporária elevação nos níveis de cálcio no sangue, além de possivelmente revelar um hiperparatireoidismo primário subjacente.
O tratamento com lítio pode afetar a regulação do paratormômio (PTH) e causar elevação nos níveis séricos de PTH em pacientes com níveis normais de cálcio.
Manifestações clínicas do Hiperparatireoidismo primário
A apresentação clínica do hiperparatireoidismo primário (HPTP) pode ser classificada em diferentes tipos. O HPTP assintomático é caracterizado pela detecção de hipercalcemia através de triagem bioquímica de rotina.
Nesse caso, os níveis de paratormônio (PTH) podem estar elevados ou dentro da faixa normal, porém aumentam de forma inadequada devido à presença de hipercalcemia no paciente. É comum que pacientes assintomáticos apresentem manifestações subclínicas, como nefrolitíase assintomática e fraturas vertebrais, durante a avaliação inicial.
O hiperparatireoidismo primário sintomático é caracterizado por sintomas e sinais clássicos conhecidos como “ossos, pedras, gemidos abdominais e gemidos psíquicos”. Estes sintomas refletem os efeitos combinados do aumento da secreção de PTH e da hipercalcemia, incluindo doença óssea, cálculos renais, anorexia, náuseas, constipação, polidipsia e poliúria.
No sistema esquelético, os pacientes com hiperparatireoidismo primário podem apresentar diminuição da densidade mineral óssea, especialmente em locais mais corticais como antebraços e quadril, aumentando o risco de fraturas. A osteíte fibrosa cística, embora rara em países ricos em recursos, ainda é encontrada em locais com recursos limitados.
Na manifestação renal, a nefrolitíase é a manifestação renal clássica e aceita do hiperparatireoidismo primário. Manifestações renais subclínicas incluem nefrolitíase assintomática, hipercalciúria, nefrocalcinose, insuficiência renal crônica e várias anormalidades na função tubular renal, particularmente diminuição da capacidade de concentração.
A crise da paratireoide é uma condição rara, caracterizada por hipercalcemia grave, onde os níveis séricos de cálcio geralmente excedem 15 mg/dL, acompanhados por sintomas marcantes de hipercalcemia, especialmente disfunção do sistema nervoso central.
Além disso, existem casos atípicos que se apresentam com aumento nas taxas de paratormônio sem o desenvolvimento de hipercalcemia, o que é conhecido como hiperparatireoidismo normocalcêmico.
Diagnóstico do Hiperparatireoidismo Primário
O diagnóstico do hiperparatireoidismo primário geralmente é suspeitado inicialmente devido ao achado incidental de uma concentração sérica elevada de cálcio em testes de triagem bioquímica. Além disso, a suspeita pode surgir em pacientes com histórico de nefrolitíase.
O diagnóstico definitivo de hiperparatireoidismo primário é estabelecido quando uma concentração francamente elevada de hormônio da paratireoide (PTH) é encontrada em um paciente com hipercalcemia. Quando o PTH está apenas minimamente elevado ou dentro da faixa normal, mas inadequadamente normal devido à hipercalcemia do paciente, o diagnóstico mais provável continua sendo hiperparatireoidismo primário, embora a hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) seja uma possibilidade.
Para pacientes com hipercalcemia e PTH minimamente elevado ou inadequadamente normal devido à hipercalcemia, são necessárias avaliações adicionais para confirmar o diagnóstico. A medição da excreção urinária de cálcio em 24 horas é útil para distinguir hiperparatireoidismo primário de FHH.
A medição de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) não é apenas importante para distinguir o hiperparatireoidismo primário de outras condições, mas também para identificar pacientes com deficiência de vitamina D que necessitam de reposição.
A medição da densidade mineral óssea é uma parte importante da investigação das lesões nos órgãos-alvo. Exames de imagem como radiografias podem identificar sinais de reabsorção óssea, osteíte fibrosa cística, osteoporose, tumores marrons e fraturas.
Embora a apresentação clínica mais comum do hiperparatireoidismo primário seja a hipercalcemia assintomática com concentração elevada ou normal-alta de PTH intacto, a apresentação pode ser atípica.
Essas apresentações atípicas podem variar desde hipercalcemia grave sintomática (crise da paratireoide) até hiperparatireoidismo normocalcêmico. Exames laboratoriais são frequentemente úteis para distinguir apresentações atípicas de hiperparatireoidismo primário de outras doenças, como malignidade, FHH e hiperparatireoidismo secundário.
Tratamento do Hiperparatireoidismo Primário
Pacientes com hiperparatireoidismo primário sintomático (nefrolitíase, hipercalcemia sintomática) devem ser submetidos à cirurgia da paratireoide, que é a única terapia definitiva.
A paratireoidectomia é uma terapia eficaz que cura a doença, diminui o risco de cálculos renais, melhora a densidade mineral óssea (DMO) e pode diminuir o risco de fraturas e melhorar modestamente algumas medidas de qualidade de vida.
Pacientes com HPTP assintomático que não atendem aos critérios de intervenção cirúrgica ainda podem escolher a paratireoidectomia por ser a única terapia definitiva.
Para os pacientes que não podem ser operados e cuja indicação primária de cirurgia é hipercalcemia sintomática e/ou grave (particularmente aqueles em que a densidade óssea é normal), sugerimos cinacalcet em vez de medicamentos antirreabsortivos.
Para indivíduos (sintomáticos ou assintomáticos) que não podem ser operados e cuja principal indicação cirúrgica é osteoporose e risco de fratura, sugerimos bifosfonatos. Os bifosfonatos são geralmente o tratamento de escolha para adultos com osteoporose e alto risco de fraturas. O denosumabe é uma opção para pacientes que não toleram a terapia com bifosfonatos.
Para pacientes com hipercalcemia grave e densidade óssea muito baixa que não podem ser operados, o tratamento com cinacalcet e um agente antirreabsortivo é uma opção.
Para indivíduos com nível sérico de vitamina D (25-hidroxivitamina D [25(OH)D] ≤30 ng/mL), sugerimos suplementação de vitamina D. O objetivo é manter um nível de 25(OH)D entre 30-50 ng/mL. Nesses indivíduos, é necessária a monitorização do cálcio sérico e urinário para identificar o agravamento da hipercalcemia e/ou hipercalciúria.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas, seja da faculdade, concurso ou residência. Veja um exemplo logo abaixo:
SP – FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ – FMJ (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ) – 2017 – RESIDÊNCIA (ACESSO DIRETO)
No hiperparatireoidismo primário espera-se encontrar:
A) PTH não suprimido, hiperfosfatemia, cálcio sérico normal.
B) PTH elevado, hipocalcemia, fósforo sérico reduzido ou normal.
C) PTH elevado ou não suprimido, hipocalcemia, hiperfosfatemia.
D) PTH reduzido, cálcio sérico normal, hiperfosfatemia.
E) PTH elevado, hipercalcemia, hipofosfatemia.
Opção correta: Alternativa “E”
Comentário da questão:
Alternativa (A) é incorreta. No hiperparatireoidismo primário, o cálcio se encontra elevado, o PTH pode estar elevado ou inapropriadamente normal e o fósforo está reduzido. Além dos efeitos hipercalcêmicos, o PTH inibe a reabsorção renal de fósforo, levando à hiperfosfatúria e hipofosfatemia.
Apesar do PTH estimular a reabsorção renal de cálcio, ainda há muita perda renal desse íon. Nos túbulos renais, o encontro do cálcio com o fósforo em maiores concentrações resulta em precipitação em cristais, levando à nefrocalcinose e nefrolitíase.
Alternativa (B) é incorreta. A única situação em que veremos PTH elevado com hipocalcemia é o pseudo hipoparatireoidismo, que ocorre por resistência à ação do PTH, sendo a razão de encontrarmos níveis elevados desse hormônio. Entretanto, o fósforo costuma estar elevado.
Alternativa (C) é incorreta. Guarde o seguinte: hiperparatireoidismo primário tem que ter hipercalcemia! O excesso de PTH leva a maior reabsorção óssea e renal de cálcio e excreção de fósforo, portanto, com hipofosfatemia.
Alternativa (D) é incorreta. O achado de PTH reduzido com fósforo aumentado pode ocorrer na intoxicação por vitamina D, pois aumenta a absorção intestinal de cálcio e fósforo. Entretanto, esperaríamos níveis elevados de cálcio, o que suprimiria a secreção de PTH.
Alternativa (E) é correta. A produção autônoma de PTH (seja por adenoma isolado, hiperplasia ou carcinoma de paratireoides) leva à hipercalcemia por aumento da reabsorção óssea e renal de cálcio. Ocorre hiperfosfatúria por inibição da reabsorção renal de fósforo. Portanto, hiperparatireoidismo primário = PTH normal ou ↑, Cálcio ↑ e Fósforo ↓.
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Referências
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPHAndrew Arnold, MD. Primary hyperparathyroidism: Pathogenesis and etiology. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPHShonni J Silverberg, MD. Primary hyperparathyroidism: Clinical manifestations. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
Shonni J Silverberg, MDGhada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH. Primary hyperparathyroidism: Management. UpToDate, 2023. Disponível em: UpToDate
