Olá, querido doutor e doutora! A diverticulose é uma condição comum, especialmente em populações mais idosas, caracterizada pela presença de pequenas bolsas que se formam na parede do trato gastrointestinal, particularmente no cólon. Embora frequentemente assintomática, pode evoluir para quadros mais graves, como diverticulite e sangramentos, dependendo de fatores de risco e da apresentação clínica. No texto abaixo trouxemos de forma detalhada os aspectos da diverticulose, incluindo seu conceito, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, complicações e opções de tratamento.
O aumento da pressão intraluminal no cólon, especialmente no segmento sigmoide, é um dos principais fatores predisponentes para a formação de divertículos.
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Conceito de Diverticulose
A diverticulose é caracterizada pela presença de pequenas bolsas, chamadas divertículos, que se formam ao longo da parede do trato gastrointestinal, especialmente no cólon, sendo o segmento mais afetado o cólon sigmoide. Esses divertículos surgem em áreas de fraqueza na camada muscular do intestino, geralmente devido à pressão interna elevada.
Fisiopatologia da Diverticulose
A formação de divertículos ocorre em áreas de fraqueza estrutural na parede do cólon, especialmente onde os vasos sanguíneos (vasa recta) penetram na camada muscular. Esses divertículos são considerados “falsos” porque envolvem apenas as camadas mucosa e submucosa, que herniam através da camada muscular externa, sendo recobertos externamente pela serosa. Mecanismos envolvidos:
- Pressão intraluminal elevada: a motilidade anormal do cólon, incluindo espasmos segmentares, leva ao aumento da pressão interna, especialmente no cólon sigmoide, que possui o menor diâmetro. Esse aumento pressórico cria condições favoráveis para a formação de divertículos.
- Alterações na parede intestinal: fatores como envelhecimento e doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Marfan e síndrome de Ehlers-Danlos) comprometem a integridade estrutural da parede do cólon, tornando-a mais suscetível à formação de protrusões.
- Alterações vasculares: com o surgimento de divertículos, os vasos sanguíneos próximos ao lúmen ficam apenas recobertos pela mucosa, tornando-se mais vulneráveis à erosão e ao rompimento, o que pode causar sangramentos, mesmo na ausência de inflamação.
- Impacto do conteúdo intestinal: resíduos alimentares compactados (fecalitos) ou alterações na microbiota podem obstruir os divertículos, resultando em inflamação localizada, aumento da pressão e, em alguns casos, perfuração. Essa sequência pode levar ao desenvolvimento de diverticulite.
Epidemiologia e Fatores de Risco da Diverticulose
A diverticulose é uma condição com alta prevalência, especialmente em países ocidentais, onde entre 5% e 45% da população é afetada, dependendo do método diagnóstico e da faixa etária analisada.
A prevalência aumenta com a idade: enquanto menos de 20% das pessoas com menos de 40 anos são afetadas, esse número pode ultrapassar 60% em indivíduos acima dos 60 anos. Nos países asiáticos, a prevalência é menor, variando de 13% a 25%, e a localização predominante dos divertículos é no cólon direito, em contraste com o cólon esquerdo nos países ocidentais. Os fatores de risco para o desenvolvimento da diverticulose incluem:
- Idade avançada: com o envelhecimento, há alterações estruturais na parede intestinal, predispondo à formação de divertículos.
- Hábitos alimentares: dietas pobres em fibras e ricas em carne vermelha estão associadas a uma maior incidência. Por outro lado, uma dieta rica em fibras pode reduzir o risco de complicações, como inflamação.
- Obesidade: indivíduos com maior circunferência abdominal apresentam maior propensão a desenvolver complicações, como inflamação ou sangramento.
- Tabagismo: está relacionado a um aumento na ocorrência de abscessos e perfurações associadas à diverticulose.
- Uso de medicamentos: o uso frequente de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), opiáceos e corticoides está vinculado a um maior risco de complicações, incluindo sangramento e diverticulite.
- Sedentarismo: a inatividade física pode contribuir para a diminuição da motilidade intestinal, favorecendo o aumento da pressão intraluminal.
Quadro Clínico da Diverticulose
A diverticulose é geralmente assintomática e descoberta incidentalmente durante exames de rotina, como colonoscopia ou exames de imagem realizados por outros motivos. Quando apresenta sintomas, eles podem variar de alterações leves a manifestações mais graves, dependendo da presença de complicações.
Diverticulose Assintomática
Cerca de 70% a 85% dos indivíduos com diverticulose não apresentam sintomas. A condição pode permanecer silenciosa por toda a vida, não exigindo intervenções específicas.
Diverticulose Sintomática
- Dor abdominal: geralmente difusa ou localizada no quadrante inferior esquerdo, associada à motilidade intestinal alterada.
- Alterações do hábito intestinal: constipação, diarreia ou ambas, sem outros sinais inflamatórios.
- Sangramento: o sangramento retal indolor pode ocorrer devido à ruptura de vasos nos divertículos. Em casos mais graves, pode ser maciço, exigindo investigação e intervenção.
Complicações
A diverticulite é a complicação inflamatória mais comum, caracterizada pela inflamação ou infecção de um, ou mais divertículos. Ela pode ser classificada como não complicada, quando limitada à inflamação local, ou complicada, quando há desenvolvimento de abscessos, fístulas, obstrução intestinal ou perfuração. A obstrução é causada por estenose do segmento inflamado, dificultando a passagem do conteúdo intestinal. A perfuração, por sua vez, pode levar à peritonite, uma emergência médica grave associada a risco de vida.
Outra complicação relevante são as fístulas, que representam comunicações anormais entre o cólon e outros órgãos, como a bexiga (fístula colovesical) ou a vagina (fístula colovaginal). A fístula colovesical frequentemente provoca sintomas como pneumúria (presença de ar na urina) e infecções urinárias recorrentes, enquanto a colovaginal pode levar à passagem de fezes ou gases pela vagina.
Diagnóstico da Diverticulose
O diagnóstico da diverticulose combina a avaliação clínica com exames complementares, sendo muitas vezes realizado de forma incidental durante exames de rastreamento ou investigação de outras condições gastrointestinais. Em pacientes assintomáticos, os divertículos são geralmente descobertos durante uma colonoscopia de rotina ou exames de imagem. Já nos casos sintomáticos, o diagnóstico se baseia em sinais e sintomas associados, como dor abdominal, alterações no hábito intestinal ou sangramento retal.
Nos casos de sangramento retal ativo associado à diverticulose, a colonoscopia é novamente a principal ferramenta diagnóstica, conseguindo identificar o local do sangramento e, em alguns casos, oferecer tratamento endoscópico. No entanto, a colonoscopia é contraindicada em casos de diverticulite aguda devido ao risco de perfuração.
Tratamento da Diverticulose
Manejo em Casos Assintomáticos
A abordagem inicial para indivíduos assintomáticos envolve mudanças no estilo de vida visando prevenir complicações. Recomenda-se uma dieta rica em fibras, que aumenta o volume do bolo fecal e reduz a pressão intraluminal, além de hidratação adequada e prática regular de exercícios físicos para promover a motilidade intestinal e evitar constipação.
Tratamento da Diverticulose Sintomática
Nos casos sintomáticos, mas sem complicações, o tratamento é focado no controle dos sintomas. Isso pode incluir ajustes na dieta, com introdução gradual de fibras para evitar desconforto abdominal, e, quando necessário, o uso de antiespasmódicos para aliviar dores e espasmos intestinais. Essas medidas ajudam a melhorar o padrão intestinal e reduzir os sintomas.
O sangramento diverticular, embora geralmente autolimitado, pode exigir intervenções nos casos de hemorragias persistentes ou graves. Inicialmente, a colonoscopia terapêutica pode ser realizada para controlar o sangramento com métodos como aplicação de clipes, coagulação ou injeções. Nos casos em que a colonoscopia não é eficaz, a angiografia pode localizar e tratar a fonte do sangramento por meio de embolização. Em situações de hemorragias recorrentes ou severas, a cirurgia, como a ressecção do segmento afetado, pode ser necessária.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
(SP – FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ – FMJ 2021) A respeito da doença diverticular dos cólons, assinale a alternativa correta.
A) O uso de corticosteroides está associado ao maior risco de perfuração e complicações sépticas.
B) O número de relatos de casos de diverticulite está diminuindo em todo o mundo.
C) Na maior parte dos pacientes acometidos por essa doença, a presença de divertículos está associada à diminuição da pressão intraluminal dos cólons.
D) A ocorrência de diverticulite está associada à maior ingestão de grãos e sementes.
E) O reto é o local mais comum de aparecimento de divertículos adquiridos, logo em seguida, vem o sigmoide
Comentário da Equipe EMED
Correta a alternativa A: uso crônico de corticoide leva à imunossupressão e há um maior risco de perfuração e, consequentemente, de complicações sépticas.
Incorreta a alternativa B: o número de relatos de casos de diverticulite não está diminuindo.
Incorreta a alternativa C: o aumento da pressão intraluminal está associado à fisiopatologia
da doença diverticular.
Incorreta a alternativa D: a baixa ingesta de fibras está associada à fisiopatologia da doença diverticular.
Incorreta a alternativa E: o cólon sigmoide é o local mais acometido pela doença diverticular
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Referências Bibliográficas
- NALLAPETA, Naren S.; FAROOQ, Umer; PATEL, Krunal. Diverticulosis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430771/. Acesso em: 19 nov. 2024.
