Olá, querido doutor e doutora! A dor do meio (Mittelschmerz) é uma manifestação ginecológica frequente em mulheres em idade reprodutiva, caracterizada por dor abdominal baixa relacionada ao período ovulatório. Apesar de sua natureza benigna e autolimitada, pode levar à confusão diagnóstica com quadros de abdome agudo, especialmente a apendicite.
Nem todas as mulheres apresentam o Mittelschmerz em todos os ciclos menstruais, o que pode dificultar sua identificação clínica.
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Conceito
A dor do meio, ou Mittelschmerz, corresponde a um episódio de dor abdominal baixa, unilateral e de caráter benigno, que surge no período periovulatório do ciclo menstrual. Geralmente ocorre entre os dias 7 e 24 do ciclo e coincide com a fase de liberação do óvulo. Essa manifestação aparece somente após a consolidação dos ciclos ovulatórios, alguns anos depois da menarca.
A intensidade da dor é variável, podendo se apresentar como um desconforto leve ou até uma dor aguda mais marcante, localizada no mesmo lado do ovário em atividade. Trata-se de um fenômeno autolimitado, que não representa doença, mas que pode gerar confusão diagnóstica com quadros de abdome agudo, como apendicite.
Fisiopatologia
O Mittelschmerz está intimamente associado ao pico do hormônio luteinizante (LH), que ocorre pouco antes da ovulação. Esse aumento hormonal estimula a produção de prostaglandinas, responsáveis por elevar a contratilidade da musculatura lisa ao redor do folículo ovariano. Esse processo pode gerar dor pela distensão e pela reação inflamatória local.
Além disso, a ruptura folicular leva ao extravasamento de pequenas quantidades de líquido folicular ou, em alguns casos, de sangue para a cavidade peritoneal. Esse material entra em contato com a serosa peritoneal, altamente sensível, provocando a sensação dolorosa.
A dor, portanto, não resulta apenas da liberação do óvulo, mas de um conjunto de eventos fisiológicos que ocorrem no momento periovulatório, explicando sua característica autolimitada e cíclica.
Epidemiologia
A dor do meio é relativamente frequente na prática clínica, afetando cerca de 40% das mulheres em idade fértil. Nem todas apresentam o sintoma em todos os ciclos, e a intensidade pode variar ao longo da vida reprodutiva.
O quadro geralmente não se manifesta logo após a menarca, pois é necessário que os ciclos ovulatórios estejam bem estabelecidos para ocorrer. Costuma ser observado a partir do final da adolescência e pode persistir até a perimenopausa.
Embora seja um evento benigno, sua apresentação pode levar a consultas de urgência, principalmente quando a dor é mais intensa e localizada no quadrante inferior direito, confundida com apendicite ou outras condições abdominais agudas.
Avaliação clínica
Localização da dor
A manifestação típica do Mittelschmerz é uma dor abdominal baixa de caráter unilateral, que se instala na fossa ilíaca correspondente ao ovário em ovulação. Essa dor pode alternar de lado entre os ciclos, acompanhando a alternância natural do processo ovulatório. Embora geralmente seja restrita a um dos quadrantes inferiores, a paciente pode descrevê-la como dor difusa em baixo ventre, o que pode gerar confusão diagnóstica.
Intensidade
A intensidade do sintoma é variável e depende da sensibilidade individual, bem como da resposta inflamatória ao líquido ou sangue extravasado na ovulação. Muitas pacientes relatam apenas um desconforto leve, comparável a uma cólica menstrual. Outras, porém, descrevem dor súbita e aguda, suficientemente forte para levá-las ao pronto atendimento. Essa variabilidade é um dos fatores que dificultam o reconhecimento imediato do fenômeno.
Duração
O episódio doloroso é geralmente autolimitado, com duração de 3 a 12 horas, mas em alguns casos pode estender-se por até 48 horas. Em mulheres com histórico de cirurgia ovariana, há relatos de dor que persiste até o início do sangramento menstrual, possivelmente pela alteração da fisiologia local e da sensibilidade peritoneal.
Periodicidade
Embora associado ao ciclo ovulatório, o Mittelschmerz não ocorre obrigatoriamente em todos os ciclos. Algumas pacientes relatam episódios esporádicos, enquanto outras percebem a dor de forma recorrente, quase mensal. Essa irregularidade pode atrasar o reconhecimento clínico da relação com a ovulação, sobretudo em mulheres que não monitoram de forma detalhada seus ciclos menstruais.
Sintomas associados
Em alguns casos, a dor pode vir acompanhada de sensação de peso pélvico ou de dor lombar leve. No entanto, não é comum haver febre, náuseas intensas ou alterações laboratoriais significativas. A ausência desses sinais sistêmicos auxilia a diferenciar o quadro de condições infecciosas ou inflamatórias.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
O diagnóstico do Mittelschmerz é essencialmente clínico e depende de uma anamnese detalhada. A associação temporal da dor com a fase periovulatória do ciclo menstrual é o dado mais relevante, pois os episódios tendem a ocorrer entre os dias 7 e 24 do ciclo.
O reconhecimento dessa relação ajuda a diferenciar a dor de outras causas de abdome agudo. O exame físico costuma mostrar apenas sensibilidade localizada em fossa ilíaca, sem sinais de irritação peritoneal intensa.
Diagnóstico diferencial
A grande preocupação clínica está em diferenciar o Mittelschmerz de condições que podem simular seu quadro, principalmente a apendicite aguda, já que ambas podem se manifestar como dor súbita no quadrante inferior direito.
Outras causas ginecológicas também devem ser consideradas, como torção anexial, cistos ovarianos rotos ou até endometriose. Esses diagnósticos diferenciais exigem atenção, já que frequentemente compartilham sintomas como dor pélvica, defesa abdominal ou leucocitose discreta.
Exames complementares
Na maioria das vezes, não são necessários exames complementares para confirmar o Mittelschmerz. Contudo, em situações de dúvida diagnóstica ou quando os sintomas se sobrepõem a condições graves, a ultrassonografia pélvica pode ser utilizada para descartar cistos, torções ou processos inflamatórios.
Hemograma e marcadores inflamatórios podem auxiliar quando há suspeita de apendicite ou doença inflamatória pélvica, mas em casos típicos de Mittelschmerz permanecem normais.
Tratamento
Medidas gerais
Na maioria das mulheres, o Mittelschmerz não requer intervenções complexas, já que a dor é de curta duração e tende a se resolver espontaneamente. Orientar a paciente sobre a natureza benigna do quadro já constitui uma forma de tratamento, pois reduz a ansiedade e evita procura excessiva por serviços de emergência. Repouso, aplicação de calor local e hidratação adequada podem auxiliar no alívio dos sintomas mais leves.
Uso de analgésicos
Quando a dor é mais intensa ou interfere nas atividades diárias, podem ser utilizados analgésicos simples (como dipirona ou paracetamol) ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que além de controlar a dor reduzem a ação das prostaglandinas envolvidas no processo ovulatório. Essas medicações são eficazes, geralmente, proporcionando alívio rápido e seguro.
Anticoncepcionais orais
Em situações de episódios recorrentes e dolorosos, os contraceptivos hormonais combinados podem ser indicados. Ao inibirem a ovulação, esses medicamentos reduzem de forma significativa a ocorrência da dor. Essa estratégia, além do efeito contraceptivo, traz benefício adicional de controle sintomático, sendo especialmente útil em pacientes que procuram uma solução preventiva de longo prazo.
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Referências Bibliográficas
- BROTT, Nathan R.; LE, Jacqueline K. Mittelschmerz. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549822/.
- DynaMed. Management of Ovarian, Fallopian Tube, and Primary Peritoneal Cancer. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2025.
