Olá, querido doutor e doutora! A dor torácica é uma queixa comum em ambientes de cuidados primários, exigindo uma abordagem diagnóstica cuidadosa e sistemática para diferenciar entre as muitas possíveis causas subjacentes. No contexto ambulatorial, é fundamental identificar prontamente qualquer condição que represente uma ameaça à vida, ao mesmo tempo em que se proporciona um manejo adequado para as causas menos graves.
Vem com o Estratégia MED entender a avaliação, diagnóstico diferencial e estratégias de manejo para a dor torácica ambulatorial. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!
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Conceito de Dor Torácica ambulatorial
A dor torácica ambulatorial refere-se à dor no peito que é avaliada e tratada em um ambiente de cuidados primários ou ambulatoriais, em vez de um departamento de emergência ou hospital. Aproximadamente 1% de todas as consultas ambulatoriais na atenção primária são por dor torácica.
Esta dor pode variar de condições benignas a potencialmente graves, e requer uma abordagem diagnóstica cuidadosa para identificar a causa subjacente e determinar a necessidade de intervenção urgente.
Causas de Dor Torácica
As causas mais comuns de dor torácica na população de cuidados primários são: dor na parede torácica (20 a 50%), esofagite de refluxo (10 a 20%) e costocondrite (13%). As causas da dor torácica variam de condições potencialmente fatais a outras relativamente benignas. Entre as condições de risco de vida estão:
- Síndrome coronariana aguda (SCA): pacientes apresentam sintomas anginosos em repouso, angina de início recente ou progressiva. Sintomas podem incluir dispneia, fraqueza, náuseas, vômitos, palpitações ou síncope.
- Dissecção da aorta: caracteriza-se por dor torácica e lombar intensa, súbita, de qualidade lacrimejante, que pode irradiar para o peito ou abdômen.
- Aneurisma da aorta torácica: apresenta dor intensa no tórax, lombar ou abdominal, podendo levar à hipotensão ou choque.
- Embolia pulmonar: sintomas incluem dispneia, dor torácica pleurítica, tosse e sinais de trombose venosa profunda.
- Pneumotórax hipertensivo: início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia, com sinais de comprometimento respiratório e hemodinâmico.
- Ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave): dor torácica excruciante após esforço ou vômito, com possível enfisema subcutâneo.
- Tamponamento cardíaco: dor torácica e dispneia súbitas, com sinais vitais alterados e pressão venosa jugular elevada.
- Arritmias cardíacas: dor torácica associada a taquicardia ventricular ou bloqueio cardíaco de terceiro grau.
Outras causas menos graves, mas significativas, incluem:
- Isquemia miocárdica estável: angina provocada por aumento da demanda ou diminuição da oferta de oxigênio.
- Pericardite/miopericardite: inflamação do pericárdio, com dor aliviada ao inclinar-se para frente.
- Pneumonia: dor pleurítica, febre e tosse produtiva.
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): dor semelhante à angina, exacerbada após refeições ou estresse.
- Síndromes musculoesqueléticas: dor torácica local ou regional, sem sintomas cardiopulmonares.
- Transtornos psiquiátricos: ataques de pânico e transtornos de ansiedade frequentemente associados a dor torácica.
Abordagem diagnóstica na Dor Torácica ambulatorial
A avaliação de pacientes com dor torácica deve começar pela identificação de condições com risco de vida que necessitam de transferência urgente para o departamento de emergência. Segue-se uma anamnese e exame físico minuciosos para avaliar a probabilidade de causas específicas da dor e a necessidade de testes adicionais.
Triagem inicial
- Todos os pacientes devem ter sinais vitais e medida da saturação de oxigênio.
- Pacientes com sinais vitais instáveis precisam de avaliação urgente.
- Para suspeita de dissecção aórtica, medir a pressão arterial em ambos os braços.
- Para suspeita de pericardite, avaliar o pulso paradoxal e realizar eletrocardiograma (ECG).
- Pacientes com sinais vitais instáveis ou sintomas de condições com risco de vida devem ser encaminhados ao pronto-socorro.
Características da Dor
- Sintomas anginosos em repouso, angina recente ou progressiva, indicando síndrome coronariana aguda (SCA).
- Dor torácica e lombar aguda, intensa, com qualidade de rasgo, consistente com dissecção ou ruptura da aorta.
- Dor torácica pleurítica associada a dispneia, taquicardia, hipotensão, bulhas cardíacas abafadas e/ou pressão venosa jugular elevada, sugerindo tamponamento cardíaco.
- Dor torácica pleurítica, tosse e sintomas de trombose venosa profunda, consistentes com embolia pulmonar.
- Início súbito de dor torácica pleurítica e dispneia com sinais de instabilidade hemodinâmica, sugerindo pneumotórax hipertensivo.
- Dor torácica retroesternal excruciante após vômitos, consistente com síndrome de Boerhaave.
Indicações para ECG
O ECG deve ser realizado para todos os pacientes com dor torácica de início recente ou dor diferente dos episódios anteriores, mesmo se associada a uma etiologia não cardíaca estabelecida, a menos que haja uma causa óbvia para a dor (por exemplo, pneumonia ou suspeita de pneumotórax) e/ou o paciente seja de baixo risco para doença cardiovascular.
- Pacientes com ECG sugestivo de SCA devem ser encaminhados ao pronto-socorro.
- Achados de depressão do segmento PR, supradesnivelamento do segmento ST e inversões da onda T são consistentes com pericardite.
- Taquicardia e alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T são comuns na embolia pulmonar.
Indicações para Radiografia de tórax
A radiografia de tórax deve ser feita em pacientes com suspeita de pneumonia, pneumotórax, síndrome torácica aguda, insuficiência cardíaca ou fratura de costela.
Avaliação para Isquemia Miocárdica estável
Após excluir causas fatais de dor torácica, identificar pacientes com isquemia miocárdica estável é a próxima prioridade. A avaliação inclui:
- Sintomas clássicos de angina estável, como pressão, aperto ou constrição no peito precipitada pelo esforço e aliviada pelo repouso.
- Radiação da dor torácica para pescoço, mandíbula, ombros e membros superiores.
- Sintomas associados, como dispneia, náuseas, vômitos, sudorese, pré-síncope ou palpitações.
- Avaliação de risco com base na história clínica e fatores de risco para doença cardiovascular.
Outra causas de Dor Torácica
- Doença cardíaca não isquêmica: os principais diagnósticos incluem pericardite, insuficiência cardíaca e estenose aórtica. Pacientes com suspeita de pericardite devem realizar exame cardíaco em diferentes posições e avaliar o pulso paradoxal.
- Doença Gastrointestinal: a avaliação envolve identificação de sintomas como azia, indigestão, regurgitação e dor associada à ingestão de alimentos. Diagnósticos incluem refluxo gastroesofágico, úlcera péptica e distúrbios da motilidade esofágica.
- Doença pulmonar: sintomas principais incluem dor torácica pleurítica, dispneia e tosse. Diagnósticos incluem embolia pulmonar, pneumotórax, pleurite, exacerbação de asma ou DPOC, e pneumonia.
- Doenças musculoesqueléticas: etiologias comuns incluem dor bem localizada associada à sensibilidade pontual, exacerbada por movimento corporal. A avaliação é direcionada pela etiologia musculoesquelética suspeita.
- Doenças psiquiátricas: diagnósticos incluem transtorno de pânico e depressão. A avaliação inicial pode incluir perguntas de rastreamento para ataques de pânico e avaliação de sintomas clássicos associados.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
RJ – UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UERJ (HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – HUPE) 2024 Homem de 45 anos, IMC de 30kg/m², com HAS e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), em tratamento regular, usando enalapril, tiazídico e metformina, com controle adequado, comparece à consulta médica para avaliação de dor precordial iniciada há quatorze dias. Durante a consulta, paciente está sem dor e o ECG realizado não mostra alterações. A suspeita principal é de Angina pectoris clássica. Nesse caso, a melhor descrição do quadro clínico e a conduta adequada para sua estratificação de risco, respectivamente, são:
A. dor precordial em pontada, desencadeada por frio/esforço físico, de duração de 15 minutos, com B3 / angiografia coronariana.
B. dor precordial em aperto, agravada por digitopressão, de duração de 15 minutos, com B4 / cintilografia de perfusão miocárdica.
C. dor precordial constritiva, desencadeada por estresse/esforço físico, de duração de 5 minutos, com B4 / prova de esforço.
D. dor precordial em queimação, agravada pela inspiração, de duração de 5 minutos, com B3 / tomografia das coronárias.
Comentário da Equipe EMED: Na questão acima, a dor torácica é mal caracterizada, dificultando nossa análise a cerca da definição de dor típica ou não. Em contrapartida, doente apresenta fatores de risco cardiovasculares que aumentam a probabilidade pré-teste. No entanto, doente é muito jovem para apresentar coronariopatia. Com isso, este paciente poderia ser estratificado tanto por métodos anatômicos como funcionais.
Alternativa A incorreta: a dor precordial típica é em aperto. Além disso, não está indicado coronariografia.
Alternativa B incorreta: a dor típica não piora à digitopressão
Alterantiva C correta
Alternativa D incorreta: dor anginosa não piora à inspiração.
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Referências Bibliográficas
- Hiten Patel. Outpatient evaluation of the adult with chest pain. UpToDate. Last updated: Dec 06, 2023.
