A endocardite infecciosa (EI) é uma doença de difícil diagnóstico e com alta mortalidade. Confira os principais aspectos referentes a esta doença, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à endocardite infecciosa.
- Endocardite é uma doença com alta mortalidade e difícil diagnóstico
- O diagnóstico é baseado nos critérios de Duke modificado
- A terapia antimicrobiana deve ser idealmente guiado por hemocultura e o tratamento empírico depende da condição de risco para desenvolver EI
- A profilaxia está indicado nos paciente com alto risco e que irão realizar procedimentos com perfuração das mucosas.
- A cirurgia está indicada nos casos de insuficiência cardíaca, infecção refratária a antibioticoterapia e prevenção para embolismo.
Definição da doença
A endocardite infecciosa (EI) é uma doença que acomete as superfícies do endocárdio, causados por uma variedade de agentes infecciosos em que agentes infecciosos, sendo umas das principais causas de valvopatias.
Epidemiologia e etiologia da endocardite infecciosa
A incidência de EI varia entre 3 e 15 casos por 100.000 pessoas/anos de acordo com os estudos populacionais. Homens continuam a ser mais atingidos que as mulheres, porém a idade dos acometidos aumentou de 30-40 anos na era pré antibiótica para 50-70 nos últimos anos.
Dentre as causas, a doença reumática continua sendo a principal nos países menos desenvolvidos, já a endocardite em pacientes com alterações valvares degenerativas e próteses, representam as causas mais comuns de endocardite em países desenvolvidos.
Os fatores de risco do paciente para EI incluem idade maior que 60 anos, sexo masculino, uso de drogas injetáveis e má dentição ou infecção dentária. Procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral podem aumentar o risco de EI.
Os três agentes mais envolvidos na EI são o estafilococos, estreptococos e enterococos. Em geral, os patógenos mais comumente encontrados são Staphylococcus aureus, Streptococci viridans, Streptococcus bovis, Enterococci e organismos do grupo “HACEK”. O grupo HACEK são bactérias bacilo gram negativos responsáveis por 5-10% das endocardites em válvulas nativas.
Um aspecto importante na patogenia do EI é a presença de lesão prévia, visto que o endotélio lesado favorece por turbulência do fluxo sanguíneo, como ocorre nas valvopatias reumática, defeitos da valva aórtica bicúspide ou prótese valvar disfuncionante, mas também por alguma anomalia congênita, como comunicação interventricular, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e coarctação aórtica.
Manifestações clínicas da endocardite infecciosa
O quadro clínico na EI é bastante variável e com sintomas inespecíficos, o que contribui para diagnósticos tardios. A febre é o sintoma mais comum da EI e pode estar presente em até 90% dos pacientes, associada a calafrios, anorexia e perda de peso.
#Ponto importante: A EI é importante diagnóstico diferencial de febre de origem indeterminada.
Outros sintomas comuns incluem mal-estar, dor de cabeça, mialgias, artralgias, sudorese noturna, dor abdominal e dispneia.
Nos pacientes com EI do lado esquerdo, os sopros cardíacos são observados em aproximadamente 85% dos pacientes. A pele pode apresentar pequenas hemorragias, chamadas de hemorragia em estilhaços, que correspondem a embolização séptica através pela circulação sistêmica ou pulmonar.
Alguns achados são mais incomuns de ocorrerem nos casos de EI, mas gostam de aparecer nas provas de residência. As lesões de Janeway são máculas eritematosas não dolorosas nas palmas das mãos e plantas dos pés, mais comuns na EI aguda do que na subaguda e refletem microabscessos com infiltração de neutrófilos dos capilares.
Os nódulos de Osler e manchas de Roth em endocardites de curso prolongado, representando sequelas da oclusão vascular por microtrombos que levam à vasculite imunomediada localizada. Os nódulos de Osler são nódulos violáceos subcutâneos sensíveis nos dedos das mãos e dos pés, que também podem ocorrer nas eminências tenar e hipotenar. Já as manchas de Roth são lesões hemorrágicas edematosas e exsudativas da retina com centros pálidos.
A endocardite infecciosa da valva nativa do lado direito (valva tricúspide ou pulmonar) e a embolia séptica pulmonar ocorre em até 75% dos pacientes com envolvimento tricúspide. As manifestações clínicas nesta caso incluem tosse, dor torácica pleurítica, hemoptise e dispneia. Entre os pacientes com EI do lado direito, a valva tricúspide é acometida com mais frequência do que a valva pulmonar.
#Ponto importante: Pacientes com EI isolada do lado direito geralmente não apresentam sopro cardíaco detectável, em contraste com pacientes com EI do lado esquerdo, e a insuficiência cardíaca do lado esquerdo é incomum.
Nos casos de pacientes com endocardite em pacientes com prótese valvar, a frequência de sopros novos ou alterados, insuficiência cardíaca e novos distúrbios de condução eletrocardiográfica em pacientes é maior do que em pacientes sem valva protética.
Lista de manifestações:
- Febre (90%) e calafrio
- Anorexia e perda de peso
- Embolização séptica
Diagnóstico de endocardite infecciosa
Quando houver suspeita de EI, devem ser coletadas hemoculturas imediatamente, preferencialmente 3 amostras, de punções diferentes, idealmente com intervalo de 30 minutos, antes do início da antibioticorerapia.
O diagnóstico da endocardite infecciosa é baseado nos critérios de DUKE modificados conforme o quadro abaixo. Esses critérios levam em consideração o isolamento de microrganismos em hemoculturas, a presença de lesões sugestivas em ecocardiograma e fatores de risco.
Didaticamente, os critérios de Duke nos diz se o diagnóstico é:
- Definitivo: presença de dois critérios maiores, um critério maior e três menores ou cinco critérios menores.
- Provável: presença de um critério maior e um critério menor ou três critérios menores.
- Improvável: quando a avaliação clínica não cumpre os critérios de EI provável ou revela uma resolução completa de uma suspeita de síndrome de EI não confirmada ou a ausência de evidência anatômica de EI no curso de uma antibioticoterapia com quatro ou menos dias de duração.
Ecocardiograma
Além de seu papel no diagnóstico de endocardite, a ecocardiografia é importante para reconhecer as complicações intracardíacas associadas à endocardite, como insuficiência cardíaca, incluindo lesões valvares regurgitantes, perfuração valvar e formação de abscesso ou fístula.
O ecocardiograma transesofágico possui maior sensibilidade para diagnosticar uma vegetação valvar, que é definida como massa discreta de material ecogênico aderente em algum ponto à superfície de um folheto e de caráter distinto do restante do folheto.
Tratamento de endocardite infecciosa
A gestão da EI inclui a instituição imediata de terapia antimicrobiana eficaz, monitoramento da resposta à terapia e função da válvula, gestão de qualquer terapia antitrombótica indicada, avaliação de potenciais fontes de infecção e necessidade de remoção de quaisquer dispositivos implantados infectados ou acesso atrioventricular, identificação de pacientes com indicação de cirurgia valvar, acompanhamento e prevenção de EI recorrente.
A terapia deve ser guiada preferencialmente guaido pela hemocultura e perfil de sensibilidade do antibiograma. Quando há atraso no resultado da hemocultura, a terapia empírica deve abranger os grupos de estafilococos, estreptococos e enterococos, dependendo da apresentação clínica e fatores de risco para EI.
Endocardite infecciosa de valva nativa
Na endocardite subaguda, devemos cobrir S. viridans, comum germe oriundo da mucosa orofaringe. O esquema envolve Penicilina ou ampicilina ou ceftiraxona, associado a gentamicina. Em pacientes que fizeram cirurgia do aparelho digestivo devemos pensar em cobrir Enterococcus sp. O esquema envolve o uso de penicilina ou ampicilina, associado a gentamicina.
Naqueles que utilizam drogas injetáveis há alto risco para infecção por S. aureus. Nesse caso, devemos saber se trata de estafilococos resistentes a meticilina (MRSA) ou não. Para os perfis que não são resistentes a meticilina, pode se utilizar oxacilina como droga de escolha. Para os MRSA, a droga de escolha é vancomicina. Nesses casos, o uso da gentamicina não é feito de rotina, devido o efeito nefrotóxico, principalmente quando associado a vancomicina.
#Ponto importante: a taxa de MRSA ainda baixa no Brasil e, via de regra, é adequado iniciar com oxacilina.
Para baterias do grupo HACEK identificados em hemocultura, indicado o tratamento com Ceftriaxone ou Ampicilina para cepas não produtoras de beta-lactamase, associada à Gentamicina.
#Ponto importante: O tratamento para EI de valvas nativas é de 4 a 6 semanas.
Endocardite infecciosa de valva protética
Se a colocação da prótese tem menos de um ano, devemos pensar em cobrir Staphylococcus coagulase -, como a S. epidermidis. Nesses casos, deve ser feita a associação de vancomicina com gentamicina, mesmo pelo risco de lesão renal, pela alta taxa de resistência desses agentes. Deve-se associar a rifampicina, pois nos casos de valvas proféticas há formação de biofilme e este antibiótico ajuda no tratamento nessas condições.
Tratamento cirúrgico
Um ponto importante que pode cair em sua prova é em relação às indicações de tratamento cirúrgico. Cerca de metade dos pacientes com EI necessitam de cirurgia para desbridamento, devido a dificuldade do antibiótico penetrar em áreas onde formam biolfime.
A cirurgia está indicada nos casos de insuficiência cardíaca, bacteremia persistente entre 5 a 7 dias após início de antibioticoterapia e prevenção para embolismo. Quando a EI é de etiologia fúngica também necessita de desbridamento, pela dificuldade das terapias antifúngicas penetrarem nas lesões.
Prevenção
A diretriz brasileira indica profilaxia com antibiótico para com alto risco de desenvolver EI. São eles paciente com EI prévia, presença de prótese valvar, cardiopatias cianóticas.
A profilaxia está indicada nestes grupos quando forem realizar procedimento cirúrgico com perfuração de mucosa gengival, do trato gastrointestinal, urogenital ou respiratório. Todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos odontológicos com perfuração da gengiva também deve ser feito profilaxia. A opção de escolha é a amoxicilina, 2g VO, até 30 minutos antes do procedimento.
Veja também:
- Resumo de miocardite: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de Cardiomiopatias suas classificações, tratamentos e muito mais
- IAMCSST: diagnóstico, conduta e tratamento
- Tratamento da Insuficiência Cardíaca
- Resumo de ecocardiograma
Referências bibliográficas:
- Barbosa, Marcia M.Endocardite infecciosa: perfil clínico em evolução. Arquivos Brasileiros de Cardiologia [online]. 2004, v. 83, n. 3 , pp. 189-190. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0066-782X2004001500002>.
- https://www.uptodate.com/contents/overview-of-management-of-infective-endocarditis-in-adults
- Crédito da imagem em destaque: Pexels
