A fissura anal é uma das doenças colorretais benignas mais comuns, causa frequente de dor anal e sangramento anal. Confira os principais aspectos referentes à fissura anal, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à fissura anal.
- A faixa etária mais acometida são crianças e adultos jovens
- Dor ao evacuar e sangramento anal pequeno são as principais manifestações
- Na forma crônica aparece o plicoma sentinela e hipertrofia da papila
- Quadros agudos são tratados com analgésicos, anestésicos locais e banhos mornos
- Quadros crônicos podem ser tratados com relaxantes esfincterianos, mas o tratamento cirúrgico é necessário muitas vezes.
Definição da doença
A fissura anal é uma doença orificial caracterizada por lesão longitudinal em forma de úlcera linear, corte ou ruptura do revestimento do canal anal, com repercussão clinica, como dor ao evacuar ou sangramento anal.
Epidemiologia e fisiopatologia de fissura anal
A faixa etária mais acometida são crianças e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Ambos os sexos são acometidos igualmente.
O principal fator de risco é a obstipação crônica. O pós-operatório de cirurgias da região anal, como hemorróidas e fístulas, também contribuem para o aparecimento de fissura anal, porque provocam mecanismos semelhantes de hipertonia (contratura) muscular e isquemia que dificultam a cicatrização destas cirurgias.
A fissura se inicia a partir de uma laceração anal, geralmente causado por trauma direto secundário obstipação crônica. Na sequência ocorre hipertonia do esfíncter do ânus, ambas podendo ocorrer tanto pela defecação de fezes endurecidas, na constipação intestinal quanto na diarréia. Esse processo não apenas contribui para a dor intensa, mas também gera isquemia local, impedindo sua cicatrização.
Em cerca de 40% dos pacientes, a ruptura então desencadeia ciclos de dor anal recorrente e sangramento, que levam ao desenvolvimento de uma fissura anal crônica.
A maioria das fissuras anais estão localizadas na linha média posterior do canal anal, de 70 a 90% dos casos. As fissuras estão localizadas na linha média anterior em até 25% dos pacientes do sexo feminino e 8% dos pacientes do sexo masculino. Em 3 % dos casos estão presentes simultaneamente a fissura na linha média anterior e posterior, conhecido como “fissuras do beijo”.
#Ponto importante: Não esperamos encontrar fissuras localizadas lateralmente. Quando ocorrem podem indicar uma etiologia secundária, por exemplo, doença de Crohn, outras doenças granulomatosas, e devem ser investigadas.
Manifestações clínicas de fissura anal
A principal queixa é de dor na região anal, durante e após as evacuações, que pode ser acompanhado de sangramento visível no vaso sanitário ou ao realizar a higiene. Outra queixa muito frequente é o prurido anal, sendo este secundário à descarga de muco na ferida perianal.
Existem as formas crônica e aguda de manifestação da doença. Na fase aguda a dor pode ser intensa e levar a dificuldade para evacuar ou bloqueio da defecação. Eventualmente as fissuras podem ser infectadas, podendo levar a abscesso anal.
As fissuras anais crônicas são frequentemente acompanhadas por acrocórdons externos (plicoma sentinela) na extremidade distal da fissura e papilas anais hipertrofiadas na extremidade proximal. Essas características de uma fissura crônica são atribuídas à inflamação crônica e fibrose subsequente.
A fissura anal, juntamente com o plicoma sentinela e a papila interna hipertrófica, formam uma tríade que facilita o diagnóstico, mas que nem sempre estão presentes.
#Ponto importante: Fissuras agudas podem ser visualizadas mais avermelhadas, enquanto as cronificadas mais esbranquiçadas. No entanto, ambas são facilmente visualizadas pelo examinador.
Lista de manifestações:
- Dor ao evacuar
- Sangramento anal
- Plicoma sentinela
- Prurido anal
Diagnóstico de fissura anal
Deve-se suspeitar de fissura anal com base na história de dor anal que é provocada pela defecação, muitas vezes com sangramento anal associado. O diagnóstico pode ser confirmado no exame físico visualizando diretamente uma fissura ou reproduzindo as queixas apresentadas pelo paciente por meio de palpação digital suave da borda anal.
Deve-se ter especial atenção a fissuras com apresentações atípicas, como nos casos de multiplicidade e localização diferente da linha média anterior ou posterior, além de características clínicas como ausência de hipertonia esfincteriana ou quadro álgico. Outras doenças podem estar associadas nesses casos, como a retocolite ulcerativa, a doença de Crohn, a tuberculose e doenças sexualmente transmissíveis, assim como o câncer de canal anal.
Tratamento de fissura anal
O tratamento para quadros agudos de fissura anal são baseados em analgésicos orais e anestésicos locais, banhos de assento com água morna e agentes formadores do bolo fecal. 80% dos casos respondem bem ao tratamento clinico e cicatrizam após 3 semanas.
No casos das fissuras crônicas, somente 40% cicatrizam com o tratamento clínico conservador. No entanto, como o tratamento cirúrgico implica em riscos variáveis de incontinência esfincteriana, o tratamento conservador deve ser tentado na maioria dos pacientes com quadro crônico.
Medicações para relaxamento de esfíncter anal são as escolhas para tratamento, visto que estas fissuras estão associadas a pressões anais de repouso elevadas. As principais classes farmacológicas utilizadas para o tratamento medicamentoso da fissura anal crônica são nitratos tópicos, bloqueadores de canais de cálcio e a toxina botulínica.
A principal indicação para o tratamento cirúrgico da fissura anal crônica é a falha do tratamento clínico ou presença de condição anal cirúrgica associada. O tratamento cirúrgico da fissura anal crônica pode ser realizado através da dilatação anal forçada, da esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus, realizada por via subcutânea ou aberta, ou por meio do avanço de retalho.
A cirurgia ocorre nos seguintes passos:
- Após o posicionamento do paciente, era realizado toque digital e anuscopia para confirmação da FAC e afastar lesões associadas.
- Utilizando o afastador de Faensler no canal anal, a lesão fissuroide e a papila hipertrófica são expostas. Realiza-se uma incisão na face interna do plicoma e, em seguida, ocorre a fissurectomia e retirada da papila hipertrófica.
- Sutura do flap cutâneo sem tensão e, em seguida, as bordas laterais eram fechadas com suturas contínuas.
Prevenção
A principal forma de prevenir é evitando-se diarreia ou constipação, alcançado pelo consumo de uma dieta rica em fibras e líquidos adequados.
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Referências bibliográficas:
- Sociedade Brasileira de Coloproctologia Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Fissura Anal: Manejo. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2008. Disponível em: https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/fissura-anal-manejo.pdf
- Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Fissura anal. 2009. Disponível em: https://sbcp.org.br/pdfs/publico/fissuraAnal.pdf
- Sobrado, Carlos Walter et al. Anoplastia com plicoma sentinela para o tratamento de fissura anal crônica.. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões [online]. 2019, v. 46, n. 3. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20192181
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