Olá, querido doutor e doutora! A fístula perianal é uma condição patológica que se caracteriza pela formação de um trajeto anômalo entre o canal anal e a pele circundante, resultante de processos infecciosos ou inflamatórios.
Geralmente associada a abscessos anorretais, essa doença apresenta significativa morbidade, causando desconforto, dor e drenagem de secreções. Este resumo explora aspectos relacionados à epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, classificação e tratamento da fístula perianal.
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Conceito de Fístula Perianal
A fístula perianal é uma conexão anômala que se forma entre o canal anal e a pele ao redor do ânus. Geralmente, resulta de uma infecção nas glândulas anais que evolui para um abscesso e, subsequentemente, drena espontaneamente ou cirurgicamente, criando o trajeto fistuloso. A condição é crônica e pode variar em complexidade, desde fístulas simples até aquelas com múltiplos trajetos, estando frequentemente associada a doenças inflamatórias intestinais, como a Doença de Crohn.
Epidemiologia e Fatores de Risco de Fístula Perianal
A fístula perianal afeta predominantemente homens, com uma razão estimada de 2:1 em relação às mulheres. A incidência é maior entre os 30 e 50 anos, e estima-se que cerca de 10 a 30% dos indivíduos que tiveram um abscesso anal irão desenvolver uma fístula perianal.
Fístulas perianais também são mais frequentes em pacientes com doenças inflamatórias intestinais, especialmente na Doença de Crohn, onde a prevalência pode chegar a 20-30%. Além disso, outros fatores de risco incluem a presença de infecções anorretais recorrentes, trauma local, cirurgia prévia na região anal, tuberculose e ISTs.
Fisiopatologia da Fístula Perianal
A fisiopatologia da fístula perianal está geralmente relacionada à infecção das glândulas anais localizadas no espaço interesfinctérico. Essas glândulas podem se obstruir, levando à formação de um abscesso, que, se não tratado adequadamente, pode romper e criar um trajeto fistuloso entre o canal anal e a pele perianal. Esse processo é conhecido como a “teoria cripto-glandular”, que explica a maioria dos casos de fístula perianal.
A inflamação crônica contribui para a persistência do trajeto fistuloso e, em alguns casos, o processo pode se complicar com a formação de múltiplos trajetos ou a conexão com outras estruturas, como a vagina ou a uretra. Em pacientes com doenças inflamatórias intestinais, como a Doença de Crohn, a inflamação transmural contribui para o desenvolvimento de fístulas mais complexas, com maior risco de recorrência e dificuldades no tratamento. O envolvimento dos músculos esfincterianos pode dificultar o manejo cirúrgico, por haver o risco de comprometimento da continência anal.
Quadro Clínico de Fístula Perianal
O quadro clínico da fístula perianal varia conforme a complexidade e o estágio da doença, mas os sintomas mais comuns incluem dor e desconforto perianal, especialmente durante a evacuação ou em posição sentada. A drenagem de secreção purulenta ou sanguinolenta por um orifício próximo ao ânus é um sinal característico, aliviando momentaneamente a dor e a pressão local. Em casos de fístulas mais complexas, pode haver múltiplos orifícios de drenagem, além de episódios recorrentes de infecção e inflamação na área.
Febre, inchaço local, vermelhidão e endurecimento da pele também podem ocorrer durante os episódios de abscesso associado. O prurido perianal pode ser um sintoma adicional, causado pela irritação da pele devido à secreção constante. Em alguns casos, principalmente em pacientes com doenças inflamatórias intestinais, as fístulas podem ser assintomáticas, sendo detectadas apenas por exame físico ou de imagem. Nos casos mais graves, há risco de comprometimento da função esfincteriana, causando incontinência fecal.
Diagnóstico de Fístula Perianal
O diagnóstico da fístula perianal é realizado principalmente por meio de anamnese e exame físico, onde se observam orifícios externos próximos ao ânus, drenagem purulenta e possível palpação do trajeto fistuloso. Exames complementares, como ultrassonografia endoanal e ressonância magnética, são importantes para avaliar a complexidade da fístula e sua relação com estruturas anatômicas, especialmente os músculos esfincterianos.
Classificação de Fístula Perianal
A classificação de Parks para as fístulas anorretais é amplamente utilizada na prática clínica para categorizar os diferentes tipos de fístulas com base em sua relação anatômica com o esfíncter anal. Ela divide as fístulas em quatro categorias principais:
- Fístula interesfinctérica: é a mais comum, na qual o trajeto fistuloso percorre o espaço entre o esfíncter interno e o esfíncter externo, sem atravessar o músculo esfincteriano externo. O orifício externo geralmente está localizado perto do ânus.
- Fístula transesfinctérica: o trajeto fistuloso atravessa tanto o esfíncter interno quanto o externo, saindo em um orifício externo mais distante do ânus. Esse tipo de fístula pode comprometer uma parte significativa do esfíncter, aumentando o risco de incontinência.
- Fístula supraesfinctérica: nesse tipo, o trajeto fistuloso contorna o esfíncter externo, passando acima dele antes de descer para se abrir na pele perianal. É um tipo de fístula menos comum e mais complexa.
- Fístula extraesfinctérica: o trajeto da fístula começa acima dos músculos esfincterianos, atravessando completamente o aparelho esfincteriano, e se abre na pele. Esse tipo de fístula é frequentemente associada a traumas, cirurgias prévias ou doenças como a Doença de Crohn.
Tratamento de Fístula Perianal
A classificação de Goodsall para fístulas perianais é baseada na localização do orifício externo em relação ao ânus e ajuda a prever o trajeto fistuloso. Segundo essa classificação:
- fístulas com o orifício externo localizado anteriormente a uma linha imaginária traçada de lado a lado do ânus tendem a ter um trajeto mais reto e direto em direção ao canal anal;
- fístulas com o orifício externo localizado posteriormente a essa linha geralmente seguem um trajeto curvo e mais complexo em direção à linha média posterior.
Uma exceção a essa regra ocorre quando o orifício externo está localizado mais de 3 cm do ânus, independentemente de estar na parte anterior ou posterior; nesses casos, o trajeto frequentemente se curva em direção à linha média posterior.
O tratamento da fístula perianal é majoritariamente cirúrgico, visando eliminar o trajeto fistuloso e preservar a função esfincteriana. A fistulotomia, que abre o trajeto para cicatrização, é o procedimento mais comum para fístulas simples. Para fístulas mais complexas, técnicas como setonoplastia, avanço de retalho mucoso ou uso de plugues biológicos são opções que reduzem o risco de incontinência.
Métodos minimamente invasivos, como o uso de laser ou cola de fibrina, podem ser considerados em casos selecionados. Pacientes com Doença de Crohn podem precisar de tratamento adicional com imunossupressores.
Cai na Prova
Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED):
RJ – Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro – SMS RJ 2022 Para o tratamento cirúrgico das fístulas anais, é importante o cirurgião ter conhecimento da seguinte regra mundialmente conhecida:
A. Bassini
B. Aldrete
C. Goodsall
D. Hartmann
Comentário da Equipe EMED: correta a alternatica C. A regra de Goodsall-Salmon ajuda a predizer a localização da abertura interna de uma fístula anorretal ao dividir o canal anal nos segmentos anterior e posterior, por meio de uma linha transversal imaginária através da borda anal. Os tratos fistulosos com aberturas externas posteriores a essa linha tendem a seguir geralmente um curso curvilíneo até a cripta na linha média posterior. As fístulas anteriores tendem a fazer um trajeto em sentido radial internamente até a linha pectínea.
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Referências Bibliográficas
- ALVERDY, John C. et al. Perianal Fistula. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560657/. Acesso em: 16 set. 2024.
