Resumo de gastroenterite aguda: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de gastroenterite aguda: diagnóstico, tratamento e mais!

A gastroenterite aguda (GEA) é ainda considerada a principal causa infecciosa mais comum de morbimortalidade em crianças menores de 5 anos, relacionada a fatores socioeconômicos. Confira os principais aspectos referentes à GEA, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

Dicas do Estratégia para provas   

Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à gastroenterite aguda: 

  • A diarreia é o principal sintoma e principal etiologia é viral 
  • A presença de disenteria aumenta a probabilidade de quadro bacteriano
  • O objetivo primário é graduar e corrigir a desidratação causada pela diarreia
  • Os antibióticos não devem ser utilizados de rotina, apenas em casos selecionados
  • O óxido de zinco e probióticos tem ganhado papel no tratamento da diarreia  

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Definição da doença

A gastroenterite aguda (GEA) é a infecção do trato gastrointestinal por variados agentes patogénicos que alteram a função intestinal. O principal sintoma é a diarreia e é mais comum na população pediátrica.

Epidemiologia e etiologia da gastroenterocolite aguda

A GEA é uma doença extremamente comum, principalmente entre o público infantil e nos países subdesenvolvidos. A OMS estima que ocorram cerca de 2 bilhões de casos a cada ano, sendo a principal causa de morbidade e mortalidade de origem infecciosa e a maior causa de mortalidade em crianças menores de 5 anos.

A origem das gastroenterites infecciosas pode ser viral, parasitária e bacteriana. Dessas, as causadas por agentes virais são as mais comuns. O rotavírus é o agente mais frequente, respondendo por 60% de todos os episódios diarreicos nos países em desenvolvimento e por 40% nos países mais desenvolvidos. Outro vírus importante é o Norovírus, envolvido principalmente na transmissão alimentar e em surtos. 

Gastroenterites bacterianas são menos comuns que as virais e geralmente estão associadas a desinteria ou quadros com maior repercussão sistêmica. Os principais agentes bacterianos relacionados com gastroenterites incluem os gêneros Salmonella, Shigella, Escherichia Coli, Staphylococcus, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia e Campylobacter. 

A prevalência de parasitoses continua elevada em muitos locais de baixa renda. Os mais frequentes envolvidos nos quadros de diarreia aguda são a Giardia lamblia, a Entamoeba histolytica e o Cryptosporidium parvum.

Fisiopatologia

Na diarreia osmótica, a lesão da mucosa do intestino delgado gera redução das enzimas digestivas das vilosidades, diminuindo a concentração de lactase, gerando aumento na concentração de lactose na luz do órgão e aumento da osmolaridade na luz intestinal. A lactose não digerida no delgado, é fermentada pela microbiota do cólon, gerando distensão e dor abdominal. É o principal mecanismo das gastroenterites virais. 

As diarreias bacterianas são menos comuns e causam diarreia do tipo secretória por dois mecanismos. Algumas delas podem provocar liberação de enterotoxinas que se fixam à mucosa sem invasão e bloqueiam as trocas de sódio e potássio, proporcionando secreção ativa de Cl, sódio e água na luz intestinal. Esse mecanismo é causado principalmente por Viibrio cholerae e estirpes enterotóxicas de E. coli. 

Outras podem causar diarreia secretória invasiva, invadindo a mucosa intestinal e promovendo a destruição das células intestinais. Bactérias que costumam fazer isto incluem a Shigella, Salmonella e Campylovacter jejuni. 

Manifestações clínicas da gastroenterite aguda

O quadro clínico caracteriza-se principalmente pela presença de diarreia, definida pela ocorrência de três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24 horas. A duração da GEA geralmente é menor que 2 semanas. Se prolongar por mais de 14 dias designa-se por diarreia persistente. 

A diarreia pode ser associada a dor abdominal em cólica não localizada, febre, náuseas e vômitos. A presença de muco ou sangue sugere disenteria, com maior probabilidade de quadro bacteriano.

#Ponto importante: a desidratação é a principal complicação da diarreia aguda e o principal alvo terapêutico para correção.  De acordo com a perda de peso, a desidratação é classificada em leve (< 5% de perda de peso), moderada (5%-10%) e grave (> 10% de perda de peso), sendo essencial para classificação da gravidade da desidratação é essencial para o tratamento. Devido à dificuldade de se obter a informação sobre o peso anterior (para estimar a perda de peso), esse parâmetro tem utilidade prática limitada e outras variáveis clínicas necessitam ser usadas. 

Diagnóstico e tratamento de gastroenterite aguda

O importante para sua vida prática e para as provas é saber avaliar o grau de desidratação das crianças acometidas. Os sinais mais bem relacionados à desidratação moderada-grave são enchimento capilar lentificado, turgor da pele diminuído e alteração do padrão respiratório, conforme traz a tabela do guia prático da SBP 2015: 

Sociedade brasileira de pediatria (SBP), 2015.

#Ponto importante: diferente de como avaliamos os adultos, para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 15 segundos. 

Hidratação

Após o diagnóstico, o foco do tratamento está na hidratação. Segundo é preconizado pela OMS e ministério da saúde, devemos aplicar os planos de ação de acordo com o grau de desidratação: 

  • Plano A: Tratamento domiciliar oferecendo líquido a cada evacuação diarreica a depender da idade: 
    • Menores que 01 ano: 20-100ml
    • Até 10 anos: 100-200ml
    • > 10 anos: quantidade que o paciente aceitar  
  • Plano B: A terapia de reidratação oral deve ser realizada na unidade de saúde. Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-6 horas e o paciente reavaliado:
    • Se melhora: segue o plano A
    • Se mantém desidratação: indicar sonda nasogástrica (gastróclise)
    • Se evoluir para desidratação grave, siga com o Plano C. 
  • Plano C: Se tem diarreia e está com desidratação grave deve-se realizar reidratação endovenosa. O Plano C contempla duas fases para todas as faixas etárias: a fase rápida e a fase de manutenção e reposição, conforme vemos as recomendações do ministério da saúde: 
Sociedade brasileira de pediatria (SBP), 2015.

Antibiótico

Até 90% das diarreias infecciosas são causadas por  agentes virais, sendo assim o tratamento com antibióticos não é indicado na maioria dos casos. Em alguns casos ele está indicado:

  • Disenteria, principalmente se há febre e comprometimento do estado geral
  • Na infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica
  • Imunossuprimidos e pacientes com anemia falciforme
  • Portadores de prótese
  • Crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal 

Deve ser prescrito nos quadros disentéricos, os seguintes antibióticos, considerando a possibilidade de infecção por Shigella. Outros agentes que podem necessitar antibióticos quando causam casos graves: E.coli enteroinvasiva, Yersinia, V. chorelae, C. difficille, Salmonela não tifóide. As opções são: 

1. ciprofloxacino: 15mg/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias; adultos, 500mg duas vezes por dia por 3 dias.

2. Azitromicina: 10 a12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias, via oral. 

3. Ceftriaxona: 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos graves que requerem hospitalização. Outra opção é a cefotaxima, 100mg/kg dividida em quatro doses

#Ponto importante: Estudos demonstraram que no Brasil as amostras de Shigella possuem alta taxa de resistência ao sulfametoxazol-trimetropi, no entanto, esta droga tem papel no tratamento de infecção comprovada ou suspeita por V. chorelae

Zinco

O zinco demonstrou reduzir a duração do quadro de diarreia e a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos três meses subsequentes. O racional para seu emprego é a prevalência elevada de deficiência de zinco nos países não desenvolvidos. 

Por isso, a OMS orienta a utilização de zinco em menores de cinco anos, durante 10 a 14 dias, sendo iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia. A dose para maiores de seis meses é de 20mg por dia e 10mg para os primeiros 6 meses de vida. 

Antieméticos

As náuseas e vômitos tendem a desaparecer quando se corrige a desidratação. No entanto, quando há vômitos frequentes, recomenda-se o emprego da ondansetrona na dose de 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg por via oral ou intravenosa. 

Probióticos

O emprego de probióticos no tratamento e na prevenção da diarreia aguda tem sido ultimamente bem estudado. Não há demonstração de que os probióticos diminuam as perdas diarreicas. No entanto, determinadas cepas,  parecem reduzir a duração da diarreia em média 24 horas. O tratamento ´considerado como coadjuvante na diarreia aguda, podendo ser utilizado Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lacotobacillus reuteri. 

Curso Extensivo Residência Médica

Veja também: 

Gastroenterologia II

Referências bibliográficas:

  • FILHO, Helio Magarinos Torres. Gastroenterites infecciosas. JBM MARÇO/ABRIL, 2013 VOL. 101 No 2. 
  • Sociedade Brasileira de Pediatria(SBP). Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. 2017.
  • Brandt, KG; Antunes, MMC; Silva, GAP. Diarreia aguda: manejo baseado em evidências. Jornal de Pediatria vol 91. Rio de Janeiro, 2015.
  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
  • Crédito da imagem em destaque: Pexels
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