A gestação gemelar é definida como a presença de dois ou mais fetos na cavidade uterina. É uma gestação considerada de alto risco pois está associada ao aumento da morbiletalidade perinatal, notadamente resultando um maior número de recém-nascidos prematuros e de baixo peso.
As gestações gemelares têm aumentado graças ao adventos de técnicas de reprodução assistida, como a reprodução in vitro e indutores de ovulação. Outros fatores de risco para a gemelaridade incluem idade materna avançada, em geral acima de 37 anos, história familiar de gemelidade e multiparidade.
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Classificação da gemelaridade
Gêmeos monozigóticos
Apenas um óvulo após fecundado resulta na divisão de uma massa embrionária inicial comum, gerando produtos conceptuais com carga genética idêntica. Representam de 25% a 30% das gestações gemelares naturalmente concebidas e estão mais associadas a malformações.
Gêmeos dizigóticos
Gêmeos dizigóticos resultam da fecundação de mais de um óvulo e geram produtos conceptuais com materiais genéticos distintos. Representam aproximadamente dois terços das gestações gemelares naturalmente concebidas.
Corionicidade
A corionicidade está relacionada a separação dos embriões em relação ao cório e âmnio (futura placenta). São divididas em três:
- Gestações dicoriônicas diamnióticas: ocorre quando a divisão do blastocisto acontece até 72 horas após a fertilização e cada massa embrionária desenvolve placentas e âmnio separados. Representam cerca de um quarto dos casos.
#Ponto importante: Gêmeos com sexos diferentes são sempre dizigóticos
- Gestações monocoriônicas diamnióticas: Se a divisão do ovo ocorrer entre os dias 4 e 8 após após a fertilização, geralmente a diferenciação das células que dão origem ao cório já ocorreu e as massas embrionárias compartilharão a mesma placenta, mas serão formadas duas cavidades amnióticas.
- Gestações monocoriônicas monoamnióticas: Se a divisão entre 8 e 12 dias após a fertilização, a placa coriônica e o saco amniótico já estão formados, e as massas embrionárias compartilharão os mesmos cório e âmnio. Representam cerca de 1% dos casos. Gestações monocoriônicas são sempre monozigóticas.
#Ponto importante: Se a divisão ocorrer após 13 dias teremos gêmeos siameses, que são gêmeos unidos resultados da falha na separação.
Possíveis alterações e complicações na gemelaridade
A principal complicação associada é a prematuridade. Cerca de 50% dos gemelares evoluem como bebês prematuros, 75% em trigamelares e mais de 90% dos casos de quadrigemelar. A gestação gemelar também está associada a maior risco de aneuploidias e abortamentos.
Complicações maternas incluem maior risco de anemia, hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, polidramnia e ruptura prematura de membranas ovulares, restrição de crescimento intrauterino, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e hemorragia pós-parto.
Complicações específicas da gemelaridade
A morte fetal intra útero de um dos fetos ocorre em até 5% dos casos. Se forem gêmeos monocoriônicos, o feto morto pode sequestrar sangue pelas anastomoses presentes entre os fetos, ocasionando morte do 2° feto em até 25% das gestações monocoriônicas.
A síndrome da transfusão feto-fetal é uma complicação obstétrica presente em 10% a 15% das gestações monocoriônicas e ocorre quando há um desequilíbrio entre o processo hemodinâmico e de líquido amniótico. O óbito de um dos fetos ocorre em até 80% dos casos se a síndrome for precoce e mal tratada.
#Ponto importante: A síndrome de transfusão feto-fetal é a complicação gemelar mais cobrada nas provas de residência médica.
Na STFF as comunicações arteriovenosas são maiores que as arterioarteriais, existindo um feto doador, geralmente pequeno e com oligodramnia, e um feto receptor, geralmente polidrâmnio e GIG.
O diagnóstico segue a Classificação de Quintero:
- Estágio 1: Maior bolsão vertical (MBV) > 8 cm no receptor e menor que 2 cm no doador;
- Estágio 2: não visualização da bexiga no feto doador;
- Estágio 3: Doppler anormal (diástole zero ou diástole reversa na artéria umbilical, ducto venoso com onda A reversa, pulsação na veia umbilical);
- Estágio 4: hidropsia de um ou ambos os fetos;
- Estágio 5: óbito de um ou ambos os fetos.
O tratamento se viabilidade fetal presente é proceder com o parto. Caso a viabilidade não tenha sido alcançada alguns procedimentos mais invasivos são indicados, como amniocentese seriada e laserfetoscopia (coagulação das anastomoses disfuncionais).
Na restrição de crescimento intrauterino seletivo ocorre discordância entre os pesos fetais, mas sem alterações de líquido amniótico. Existe uma classificação de RCIUs em gêmeos monocoriônicos baseado no Doppler da artéria umbilical do gêmeo menor:
- Tipo I (persistentemente positivo);
- Tipo II (persistentemente ausente ou reverso).;
- Tipo III (intermitentemente positivo/ausente/reversa).
Os gêmeos acolados ou conjugados ocorre quando a divisão do ovo ocorre após os 13º dia e acomete 1 a cada 50 mil gestações. Seu diagnóstico é realizado através da ultrassom de gestação gemelar com massa placentária única, em gestação monoamniótica e observando-se que os fetos não se separam.
Diagnóstico de gemelaridade
Geralmente é desconfiado durante o pré-natal de baixo risco, a partir da palpação de fundo uterino aumentado, percepção de dois BCFs e níveis de Beta HCG muito elevados. No entanto, o diagnóstico só é confirmado a partir de USG demonstrando dois sacos gestacionais, dois embriões ou dois batimentos cardíacos fetais. A USG fornece outros dados importantes, como corionicidade, o dado de maior valor prognóstico na gestação.
A corionicidade pode ser determinada entre 6 e 9 semanas a partir da evidência de saco gestacional duplo ou único com dois embriões ou, entre 11 e 14 semanas através da morfológica mostrando sinais específicos como sinal do “T” e do lambda. A presença do sinal de lâmbda configura a gestação dicoriônica, enquanto a presença do sinal de “T” entre as membranas amnióticas determinam gestação monocoriônicas.
Além disso, a USG fornece a amnionicidade, que pode ser diamniótica se for identificado duas vesículas vitelínicas. A gestação monoamniótica é diagnosticada com a presença de apenas um saco sem membrana entres a partir de 8 semanas de gestação.
Via de parto gemelar
A gemelaridade é uma indicação relativa de cesariana, mas não absoluta, e fetos pré-viáveis devem nascer por parto vaginal. A via de parto da gestação gemelar deve ser cuidadosamente avaliada face ao risco aumentado de complicações materno-fetais.
A apresentação do primeiro feto deve ser cefálica necessariamente para o parto vaginal e quando o primeiro feto se encontra em apresentação pélvica ou córmica, preconiza-se cesariana. Trigemelares beneciam-se de cesariana, bem como fetos portadores de síndrome de transfusão feto-fetal, monoamnióticos e gemelaridade imperfeita, como gêmeos conjugados.
#Ponto importante: Nos partos por via vaginal o intervalo entre o nascimento dos fetos não deve exceder 30 minutos, sendo preconizada a cesárea para o segundo feto em casos que excedam este tempo.
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Referências bibliográficas:
- Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p. Disponível https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf.
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Gravidez múltipla: identificação de riscos e conduta. São Paulo: FEBRASGO; 2021. https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Gravidez-multipla-identificacao-de-riscos-e-conduta-2021.pdf
- Peralta, C. F. A., & Barini, R.. (2011). Ultrassonografia obstétrica entre a 11ª e a 14ª semanas: além do rastreamento de anomalias cromossômicas. Revista Brasileira De Ginecologia E Obstetrícia, 33(1), 49–57. https://doi.org/10.1590/S0100-72032011000100008
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