A hematêmese é um sintoma comum nas emergências médicas e evidencia sangramento do trato gastrointestinal agudo e, às vezes, potencialmente fatal. Confira os principais aspectos desse sinal, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
- Hematêmese é o principal sinal de hemorragia do TGI superior.
- As principais causas são úlceras péptica e varizes esofagicas.
- A prioridade no sangramento agudo é estabilização hemodinâmica.
- A endoscopia pode ser realizada em até 24 horas.
- Os IBPs apresentam benefício para todos os casos de HDA, principalmente ulcerosa.
Definição da doença
A hematêmese é o vômito de sangue, sendo o principal sinal de sangramento gastrointestinal superior. Os relatos de hematêmese abrange sangue fresco vermelho brilhante, manchas de sangue misturadas com o conteúdo do estômago e o vômito classicamente descrito como “café moído”, indicando sangue velho e parcialmente digerido.
Epidemiologia e etiologia da hematêmese
O sangramento gastrointestinal (GI) alto ocorre a uma taxa de 40 a 150 episódios por 100.000 pessoas por ano e está associado a uma taxa de mortalidade de 6% a 10% por todas as causas de HDA.
Etiologia
A hemorragia digestiva alta é aquela que ocorre acima do ângulo de Treitz e 90%. A hematêmese sugere fortemente que o sangramento é de origem gastrointestinal superior, sendo mais específica ainda que a melena. A HDA é responsável por 75% de todos os casos de sangramento gastrointestinal agudo.
As duas condições mais comuns que causam hematêmese são úlcera péptica e varizes esofágicas rompidas. Outras condições incluem neoplasias, angiomas, malformações vasculares e a síndrome de Mallory-Weiss, condição marcada por náusea prolongada e vigorosa que rompe pequenos vasos sanguíneos da garganta ou esôfago.
#Ponto importante: A úlcera péptica é a causa mais comum de hemorragia gastrointestinal alta, representando 40 a 50% dos casos, pode estar associada a AINEs, Helicobacter pylori e doenças das mucosas relacionadas ao estresse.
Outra causa importante de HDA são as varizes esofágicas rompidas, sendo a causa de hematêmese em 5% a 30% dependendo se a população estudada tem doença hepática crônica. Isso porque, as varizes se desenvolvem como consequência da hipertensão portal em aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose, e a hemorragia varicosa ocorre em uma taxa anual de 5 a 15%.
O sangramento geralmente é de alto volume, o impacto nos recursos hospitalares é alto. O prognóstico está relacionado com a gravidade da doença hepática e não com a magnitude do sangramento.
As lágrimas de Mallory-Weiss geralmente estão associadas ao abuso de álcool, mas outras causas de vômito também podem causar, como quimioterapia, hipermese gravídica, insuficiência renal ou malignidade avançada podem ser responsáveis. O sangramento geralmente para espontaneamente e a terapia endoscópica é necessária apenas em raros casos graves.
Avaliação inicial na hematêmese
Uma história e exame físico adequados ajudam a identificar fontes potenciais de sangramento gastrointestinal superior. Os pacientes devem ser questionados sobre episódios anteriores de sangramento gastrointestinal superior, uma vez que até 60% dos pacientes com histórico de sangramento sangram de uma mesma lesão anterior.
Sintomas específicos podem ajudar a pensar em possível etiologia, como dor epigástrica na úlcera péptica, odinofagia na DRGE, disfagia na esofagite ou úlcera esofágica e presença de vômitos persistentes antecedendo o quadro de HDA na síndrome de Mallory-Weiss.
#Ponto importante: Estigma de hepatopatia crônica ou cirrose hepática, como icterícia, ascite, sinais de hipertensão porta, falam a favor de ser uma hemorragia varicosa. Geralmente são quadros mais agressivos.
Exames adicionais iniciais incluem hemograma completo, perfil e função hepática e renal e estudos de coagulação.
Quando realizar endoscopia?
Estudos recentes demonstraram que a endoscopia na vigência de sangramento do TGI superior com melena ou hematêmese não é prioridade imediata e sim estabilização clínica. No entanto, a endoscopia digestiva alta é recomendada dentro de 24 horas para avaliação e manejo de pacientes com sangramento não varicoso e em até 12 horas após a apresentação de pacientes com suspeita de sangramento por varizes.
Manejo inicial na hematêmese
O foco deve estar na estabilidade hemodinâmica do paciente e na identificação de fatores associados ao aumento da mortalidade. A hematêmese significativa é um fator de mau prognóstico e requer transferência imediata para o hospital para avaliação e ressuscitação.
Em casos de instabilidade, após a avaliação das vias aéreas e ventilação, a reposição volêmica devem ser priorizada, normalmente feita com cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato) de acordo o paciente vá se mostrando fluidorerresponsivo, não apresente sinais de congestão e guiado pelo débito urinário. A solução salina deve ser usada com cuidado em pacientes com doença hepática.
#Ponto importante: Estudos experimentais sugerem que reposição volêmica vigorosa pode aumentar sangramento ou induzir recidiva da hemorragia. Recomenda-se uso cauteloso de expansores de volume, preferencialmente cristaloides tendo como alvo pressão arterial sistólica em torno de 90–100 mmHg.
A transfusão de sangue é administrada quando a concentração de hemoglobina é inferior a 7 g/dL e/ou em pacientes que estão em choque e sangrando ativamente, mesmo após primeiras medidas instituídas.
O uso inibidores da bomba de prótons (IBPs) logo de início na HDA demonstrou reduzir sangramento, a taxa de ressangramento assim como necessidade de hemotransfusão e de intervenção cirúrgica pela hemorragia, apresentando, ainda, benefício de promover hemostasia em lesões não ulcerosas, já que a neutralização do pH gástrico leva a uma estabilização de coágulos. As opções mais disponíveis são Pantoprazol e Omeprazol, ambos com dose de ataque de 80mg EV e dose de manutenção de 40mg de 12/12 h.
Na HDA varicosa, os vasoconstrictores esplâncnicos, preferencialmente antes da EDA, conferem diminuição do sangramento, da taxa de ressangramento e mortalidade neste grupo de pacientes. Os dois principais medicamentos utilizados são o octreotide e a terlipressina.
Além disso, nos casos suspeitos de HDA varicosa, está indicado também o uso de antibioticoprofilaxia já que além de diminuição da mortalidade, esta terapêutica está associada a uma diminuição na taxa de complicações e ressangrametnos. As opções são Ceftriaxona 1g EV uma vez ao dia por 7 dias ou Ciprofloxacino 500mg VO 12/12 horas por 7 dias.
O tratamento definitivo através da endoscopia pode mudar de acordo com a etiologia, como clipes e eletrocauterizacão nas úlceras péptica e ligadura elástica ou clipes na HDA varicosa.
Veja também:
- Resumo de hemorragia digestiva alta
- Resumo de melena: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre endoscopia digestiva alta: indicações, técnica e muito mais!
- Resumo: estômago: anatomia, fisiologia e algumas patologias
- Resumo de hemorragia digestiva baixa: causas, diagnóstico e tratamento
- Resumo de Abdome Agudo Perfurativo: definição, causas, tratamento e muito mais
Referências bibliográficas:
- Khoury L, Hill DA MD, Panzo M, Chiappetta M, Tekade S, Cohn SM. A história natural da hematêmese no século XXI. Cureu. 23 de julho de 2018;10(7):e3029. doi: 10.7759/cureus.3029. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6150747/
- Protocolo-006-manejo-inicial-do-paciente-com-hemorragia-digestiva-alta.
- Wilson ID. Hematemesis, Melena, and Hematochezia. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 85. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK411/
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