Resumo de gangrena de Fournier: diagnóstico, tratamento e mais!

A gangrena de Fournier é uma condição rara, mas extremamente agressiva, alcançado até 90% de mortalidade quando não tratado adequadamente. Confira os principais aspectos referentes a esta condição, que pode aparecer em seu atendimento e ser cobrado nas provas de residência médica!

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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à gangrena de Fournier.

Caracterizada por fasciite necrotizante acometendo principalmente as regiões genital, perineal e perianal.
É 10 vezes mais comum em homens.
A patogênese é marcada por insulto inicial em região genital e consequente instalação de bactérias polimicrobiana anaeróbia e aeróbia.
A presença de gás no tecido subcutâneo é a marca da doença, identificada através da crepitação à palpação ou visualização de gás por exames de imagem.
O tratamento é agressivo e envolve antibioticoterapia mista e desbridamento cirúrgico das áreas necróticas.

Definição da doença

A Gangrena de Fournier é uma infecção rara dos órgãos genitais, causada por microorganismos aeróbios e anaeróbios que, atuando de maneira sinérgica, determinam um fasciite necrotizante acometendo principalmente as regiões genital, perineal e perianal.

Epidemiologia e etiologia da gangrena de fournier

É uma condição incomum, acometendo cerca de 1,6 casos por 100.000 homens por ano, que constitui em média 0,02% de todas as admissões hospitalares. A idade média dos pacientes é de 50 anos e a proporção de 10 homens para cada mulher afetada.

Geralmente acomete pacientes imunocomprometidos com diabetes, obesidade e neoplasias malignas, além de alcoolismo e tabagismo serem considerados fatores de risco. Além disso, a manipulação cirúrgica da área genital e perineal da mesma forma pode fornecer o insulto inicial necessário para desenvolver a gangrena de Fournier.

Etiologia

A flora isolada é geralmente polimicrobiana aeróbia e anaeróbica, sendo as principais bactérias isoladas as gram-positivas, como estreptococos do grupo A e Staphylococcus aureus, e bactérias gram-negativas, como E. Coli e Pseudomonas aeruginosa, cultivados a partir das culturas de feridas de pacientes com a doença.

Fisiopatologia

A gangrena de Fournier se manifesta como uma fasciíte necrotizante, causando necrose dos tecidos moles profundos e que resulta na destruição progressiva da fáscia muscular e da gordura subcutânea sobrejacente.

A infecção bacteriana geralmente começa com algum trauma ou insulto local, como infecção do trato urinário, abscesso perineal, celulite localizada, manipulação cirúrgica recente da área genital e perineal, ou mesmo um simples arranhão ou espinha.

A atividade sinérgica das bactérias leva à liberação de citocinas e substâncias líticas, como colagenases e endotoxinas, que medeiam processo inflamatório. O dano endotelial ativa por meio da tromboplastina uma cascata de coagulação com inibição da fibrinólise e formação de microtrombos disseminados dos vasos que alimentam a fáscia.

Além disso, o dano ao endotélio leva ao extravasamento da parte líquida do sangue, inchaço dos tecidos, infiltração de leucócitos, tudo levando à necrose isquêmica da fáscia.

Manifestações clínicas da gangrena de Fournier

Os pacientes com gangrena de Fournier geralmente apresentam dor, eritema e edema na área perineal ou genital, associado a calafrios e febre. O envolvimento nos homens pode incluir ulceração no bálano, prepucial, pele do pênis ou escroto. Em poucas horas, aumenta a hiperemia da genitália e ocorre necrose tecidual, tornando a micção dolorosa.

A apresentação típica em mulheres é com celulite labial ou vulvar, com mulheres mais propensas a serem obesas mórbidas do que homens afetados de forma semelhante.

A gangrena de Fournier geralmente começa abruptamente com dor intensa e pode se espalhar rapidamente para a parede abdominal anterior e os músculos glúteos, sendo que processo infeccioso pode se espalhar tão rápido quanto uma polegada a cada hora.

#Ponto importante: As manifestações cutâneas constituem a “ponta do iceberg” uma vez que a infecção alastra-se rápida e agressivamente ao longo de planos fasciais profundos.

Com o avançar da doença a pele pode ficar escura e exalar um odor de mofo ou pútrido principalmente devido à atividade bacteriana anaeróbica. Sem tratamento, o processo pode não só estender-se rapidamente à parede abdominal anterior, à região dorsal, aos membros superiores e ao retroperitônio bem como induzir à sepse, à falência de múltiplos órgãos e à morte.

Aspectos evolutivos do tratamento da Gangrena de Fournier mediante tratamento codjuvante com a oxigenioterapia hiperbárica. Disponível em USP.

Diagnóstico da gangrena de Fournier

Embora o diagnóstico possa ser feito a partir da história e reconhecimento da necrose em região genital e perineal na maioria dos pacientes, mas a radiografia e ultrassonografia podem auxiliar no diagnóstico.

#Ponto importante: O achado clássico da gangrena de Fournier é a presença de gás subcutâneo ou enfisema de tecido mole, percebida através de crepitação à palpação no exame físico.

A ultrassonografia ajuda a visualizar qualquer gás subcutâneo pode ser feito rapidamente e ajuda a identificar o gás subcutâneo antes que possa ser apreciado no exame físico e é particularmente útil no escroto. A tomografia é útil para diagnóstico e para demonstrar a extensão da infecção.

Tratamento da gangrena de Fournier

A gangrena de Fournier deve ser tratada agressivamente com desbridamento cirúrgico da área afetada em combinação com terapia antibacteriana.

Os antibióticos de escolha deve cobrir flora polimicrobiana aeróbica e anaeróbica, com cefalosporinas de geração 2° e 3° geração (ex., ceftriaxona) em associação com metronidazol, fluoroquinolonas e aminoglicosídeos.

#Ponto importante: Pacientes com gangrena de Fournier comumente demandam múltiplas abordagens cirúrgicas para desbridamento.

Pelo papel proeminente das bactérias anaeróbicas na fisiopatologia, sugere-se que o uso da terapia com oxigenação hiperbárica pode diminuir a extensão da necrose e reduzir os índices de mortalidade e morbidade.

Veja também:

Referências bibliográficas:

Cardoso JB, Féres O. Gangrena de Fournier. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez. Disponível em USP.
Chernyadyev SA et al. Fournier’s Gangrene: Literature Review and Clinical Cases. Urol Int. 2018;101(1):91-97. doi: 10.1159/000490108.
Short B. Gangrena de Fournier: uma reavaliação histórica. Revista de medicina interna. setembro de 2018. [PubMed PMID: 30182399]
Stephen W. Leslie. Gangrena de Fournier. Statpearls. 2022. Disponível em https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/21939
Crédito da imagem em destaque: Pixabay

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