Olá, querido doutor e doutora! A hemólise intravascular corresponde a um mecanismo específico de destruição eritrocitária, associado a liberação direta de hemoglobina na circulação e a repercussões sistêmicas relevantes. Seu reconhecimento exige correlação clínica e laboratorial cuidadosa, uma vez que está relacionada a complicações vasculares, renais e trombóticas.
Na hemólise intravascular persistente, a sobrecarga de hemoglobina e heme livres contribui para disfunção endotelial, inflamação sistêmica e risco aumentado de trombose e lesão renal.
Navegue pelo conteúdo
O que é a Hemólise intravascular
A hemólise intravascular corresponde à destruição das hemácias diretamente no interior da circulação, com liberação de hemoglobina livre, heme e outros componentes intracelulares para o plasma.
Esse fenômeno está associado a diferentes cenários clínicos, incluindo anemias hemolíticas hereditárias e adquiridas, reações transfusionais, próteses valvulares mecânicas, infecções como malária e situações de suporte circulatório mecânico.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da hemólise intravascular envolve a destruição das hemácias dentro do compartimento vascular, com liberação de hemoglobina livre, heme e microvesículas eritrocitárias para a circulação sistêmica. Em condições iniciais, a hemoglobina livre é rapidamente ligada à haptoglobina, formando complexos removidos por macrófagos através do receptor CD163.
Quando a capacidade de ligação da haptoglobina é excedida, a hemoglobina circulante permanece livre, podendo ser filtrada pelos glomérulos, levando a hemoglobinúria e lesão tubular renal.
Sobrecarga de heme e sistemas de defesa plasmáticos
A oxidação da hemoglobina libera heme livre, que normalmente é captado pela hemopexina e metabolizado no fígado pela heme oxigenase 1. Em quadros de hemólise intensa ou persistente, esses mecanismos tornam-se saturados, resultando em acúmulo plasmático de heme e hemoglobina livres.
Ativação inflamatória e disfunção endotelial
O excesso de hemoglobina e heme atua como padrões moleculares associados a dano, promovendo ativação de vias inflamatórias, incluindo TLR4, inflamassoma NLRP3 e sistema complemento. Esse processo desencadeia inflamação vascular, recrutamento leucocitário, lesão endotelial, vasoconstrição e estado pró trombótico.
Sequestro de óxido nítrico e alterações vasculares
A hemoglobina livre sequestra óxido nítrico, reduzindo sua biodisponibilidade. Esse mecanismo contribui para vasoconstrição sistêmica, hipertensão pulmonar e disfunção microvascular, particularmente evidente em condições como anemia falciforme.
Principais etiologias
As principais causas de hemólise intravascular incluem condições imunológicas, mecânicas, infecciosas e metabólicas, que levam à destruição das hemácias diretamente na circulação:
- Reações transfusionais agudas por incompatibilidade ABO, com lise imune rápida dos eritrócitos transfundidos.
- Anemias hemolíticas mediadas por complemento, com destaque para hemoglobinúria paroxística noturna e hemoglobinúria paroxística a frio.
- Microangiopatias trombóticas, como púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico urêmica, nas quais ocorre fragmentação mecânica dos eritrócitos no leito microvascular.
- Hemoglobinopatias, incluindo anemia falciforme e talassemias, que podem cursar com hemólise intravascular mais evidente durante crises agudas.
- Deficiências enzimáticas eritrocitárias, especialmente deficiência de G6PD, geralmente precipitadas por estresse oxidativo, como infecções, uso de fármacos ou ingestão de determinados alimentos.
- Trauma mecânico intravascular, associado a próteses valvares cardíacas, circulação extracorpórea e dispositivos de assistência ventricular, com lesão física das hemácias.
- Infecções, como malária, babesiose e septicemias por Clostridium perfringens, capazes de promover lise eritrocitária direta.
Epidemiologia
Visão geral
A hemólise intravascular apresenta prevalência inferior à hemólise extravascular, porém está presente em múltiplos contextos clínicos de relevância. Sua ocorrência varia conforme a etiologia e está associada a maior gravidade clínica quando comparada a mecanismos predominantemente extravasculares.
Hemoglobinopatias
Na anemia falciforme, a hemólise intravascular constitui um componente expressivo da fisiopatologia, contribuindo para disfunção vascular, lesão renal e desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Em adultos, uma parcela relevante dos pacientes apresenta essa complicação, associada a aumento de morbidade e mortalidade. Em talassemias, a hemólise intravascular é menos frequente, porém pode ser significativa em apresentações graves.
Hemoglobinúria paroxística noturna
Na hemoglobinúria paroxística noturna, a hemólise intravascular representa o mecanismo predominante de destruição eritrocitária. A doença apresenta baixa incidência populacional e acomete principalmente adultos jovens, sem predomínio por sexo.
Anemias hemolíticas autoimunes
Nas anemias hemolíticas autoimunes, a hemólise intravascular ocorre em uma minoria dos casos, porém associa-se a maior risco trombótico, especialmente durante episódios agudos, em pacientes com LDH elevado, infecções concomitantes e maior exposição a tratamentos imunossupressores e transfusões.
Reações transfusionais e terapias imunológicas
As reações transfusionais agudas por incompatibilidade ABO são eventos raros, porém potencialmente fatais, geralmente relacionadas a falhas na compatibilização sanguínea. A hemólise associada à imunoglobulina intravenosa ocorre com maior frequência em pacientes não grupo O submetidos a altas doses, sendo mais observada em crianças com doença de Kawasaki e em receptores de transplante.
Avaliação clínica
Manifestações gerais
Os pacientes frequentemente apresentam anemia aguda ou crônica, associada a fadiga, dispneia, taquicardia e palidez cutaneomucosa. A icterícia de predomínio indireto pode estar presente, refletindo o aumento da produção de bilirrubina não conjugada. Em episódios mais intensos, observa-se hemoglobinúria, caracterizada por urina escura, descrita como cor de coca cola, além de hemosiderinúria em quadros prolongados.
Manifestações renais e sistêmicas
A liberação maciça de hemoglobina livre no plasma pode saturar a haptoglobina, levando à hemoglobinemia e subsequente lesão renal aguda, decorrente de toxicidade tubular e formação de cilindros pigmentares. Nesses contextos, podem surgir dor lombar, febre e sinais de resposta inflamatória sistêmica. Em situações extremas, como reações transfusionais agudas ou infecções graves, a hemólise intravascular pode evoluir com hipotensão e choque.
Manifestações em doenças crônicas
Em condições crônicas associadas à hemólise intravascular persistente, como anemia falciforme e hemoglobinúria paroxística noturna, observam-se complicações relacionadas à disfunção endotelial e ao consumo de óxido nítrico, incluindo hipertensão pulmonar, trombose venosa e arterial e úlceras de membros inferiores.
Achados associados e diferenciais clínicos
A esplenomegalia é incomum na hemólise intravascular isolada, sendo mais frequentemente associada à hemólise extravascular. Em microangiopatias trombóticas, podem coexistir púrpura, trombocitopenia e alterações neurológicas, compondo quadros clínicos mais complexos.
Diagnóstico
Achados laboratoriais característicos
Os exames laboratoriais típicos incluem elevação acentuada de lactato desidrogenase, redução importante ou ausência de haptoglobina plasmática, aumento de hemoglobina livre no plasma e presença de hemoglobinúria, frequentemente acompanhada de hemosiderinúria.
Esses achados refletem a liberação direta de hemoglobina na circulação e sua eliminação renal. A reticulocitose é comum, indicando resposta medular aumentada, embora possa estar ausente em contextos de insuficiência medular ou deficiência de substratos eritropoiéticos.
Diferenciação entre hemólise intravascular e extravascular
Na hemólise intravascular, observam-se hemoglobinemia e hemoglobinúria, ausentes na hemólise extravascular. Nesta última, predominam hiperbilirrubinemia indireta, esplenomegalia e degradação da hemoglobina no sistema mononuclear fagocitário.
Esfregaço de sangue periférico
A análise do esfregaço sanguíneo fornece informações relevantes sobre a etiologia. A presença de esquistócitos sugere microangiopatias trombóticas ou hemólise mecânica, enquanto esferócitos são mais compatíveis com hemólise imunomediada, geralmente de padrão extravascular.
Testes imunológicos e exames complementares
O teste de Coombs direto auxilia na identificação de anemias hemolíticas autoimunes, sendo positivo nas formas imunomediadas e negativo em causas mecânicas, tóxicas ou microangiopáticas. Em quadros crônicos, a ferritina sérica pode estar elevada, refletindo aumento do turnover eritrocitário.
A detecção de hemosiderina na urina é um achado específico de hemólise intravascular persistente, reforçando o diagnóstico quando presente.
Tratamento e prognóstico
Reação hemolítica transfusional aguda
Nas reações transfusionais agudas, a transfusão deve ser interrompida imediatamente, seguida de suporte hemodinâmico, reposição volêmica para manutenção de diurese adequada e uso de vasopressores quando necessário. Em quadros graves e refratários, podem ser consideradas estratégias como plasmaférese ou imunossupressão, embora com evidência limitada.
Anemias hemolíticas autoimunes
Nas anemias hemolíticas autoimunes, especialmente nas formas associadas à hemólise intravascular, o tratamento inclui corticoterapia sistêmica e rituximabe, com taxas elevadas de resposta clínica. A imunoglobulina intravenosa pode ser utilizada em situações selecionadas, como quadros refratários ou síndromes de hiper-hemólise.
Hemoglobinúria paroxística noturna
Na hemoglobinúria paroxística noturna, o tratamento específico envolve inibidores do complemento, que reduzem a hemólise, o risco de trombose e a progressão de disfunção renal, modificando de forma significativa a história natural da doença.
Hemólise mecânica
Na hemólise de causa mecânica, associada a próteses valvares ou dispositivos de assistência circulatória, a abordagem inclui correção do fator mecânico, com revisão ou substituição do dispositivo, associada a suporte transfusional conforme a necessidade clínica.
Complicações associadas
A insuficiência renal aguda exige manejo intensivo, com suporte renal, otimização hemodinâmica e remoção do agente causal sempre que possível. Em hemoglobinopatias, como anemia falciforme, terapias como hidroxiureia e l glutamina reduzem inflamação e complicações vasculares, embora não eliminem completamente a hemólise.
Prognóstico
O prognóstico é heterogêneo. Quadros agudos, quando reconhecidos e tratados precocemente, apresentam elevada taxa de recuperação da função renal. Em contrapartida, formas crônicas, como hemoglobinúria paroxística noturna e anemia falciforme, associam-se a maior risco de trombose, hipertensão pulmonar e doença renal crônica, com impacto negativo na sobrevida.
Em anemias hemolíticas autoimunes graves, a mortalidade permanece significativa, sobretudo em pacientes com comorbidades e resposta terapêutica limitada.
Venha fazer parte da maior plataforma de Medicina do Brasil! O Estratégia MED possui os materiais mais atualizados e cursos ministrados por especialistas na área. Não perca a oportunidade de elevar seus estudos, inscreva-se agora e comece a construir um caminho de excelência na medicina!
Veja também
- Resumo sobre Reação Hemolítica Transfusional: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Leucócitos: o que são, como avaliar e mais!
- Resumo sobre Eritrograma: definição, componentes sanguíneos e mais!
- Resumo sobre Transfusão Sanguínea: tipos, indicações e mais!
- Resumo sobre Síndrome Hemofagocítica: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Síndrome de Evans: definição, manifestações clínicas e mais!
- Resumo sobre Mielofibrose: definição, fisiopatologia e mais!
- Resumo sobre Síndrome de Plummer-Vinson: definição, manifestações clínicas e mais!
Canal do YouTube
Referências bibliográficas
- MENDONÇA, R.; SILVEIRA, A. A.; CONRAN, N. Red cell DAMPs and inflammation. Inflammation Research, v. 65, n. 9, p. 665–678, 2016.
- KATO, G. J.; STEINBERG, M. H.; GLADWIN, M. T. Intravascular hemolysis and the pathophysiology of sickle cell disease. The Journal of Clinical Investigation, v. 127, n. 3, p. 750–760, 2017.
- VAN EDOM, C. J.; GRAMEGNA, M.; BALDETTI, L. et al. Management of bleeding and hemolysis during percutaneous microaxial flow pump support: a practical approach. JACC: Cardiovascular Interventions, v. 16, n. 3, p. 267–280, 2023.
