Fala, estrategista! A hipotensão ortostática é uma condição comum e diagnóstico diferencial importante de tontura e síncope. Por estes motivos, confira agora os principais aspectos desta condição.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à hipotensão ortostática.
- A queda de na PA deve ser superior a 20 mmHg na sistólica e/ou superior a 10 mmHg para a pressão diastólica, após ficar em pé.
- Idade avançada, uso de medicações hipotensoras, distúrbios neurodegenerativos, neuropatia periférica e doenças cardiovasculares são potenciais causas.
- Na hipotensão ortostática ocorre quando os mecanismos fisiológicos compensatórios não são ativados ou há hiporreflexia.
- Pacientes com etiologia neurogênica devem ser aconselhados sobre aumento da ingestão de sal e hidratação adequada e o uso de meias de compressão ou cintas abdominais.
- Das terapias farmacológicas, a fludrocortisona e a midodrina permanecem medicamentos de primeira linha.
Definição da doença
A hipotensão ortostática (HO) é definida como uma queda repentina e sustentada na pressão arterial ao mudar de posição sentado ou deitada para posição ortostática (em pé).
Para que seja caracterizado HO, a queda de na PA deve ser superior a 20 mmHg na sistólica e/ou superior a 10 mmHg para a pressão diastólica, mensurada após ficar 5 minutos em decúbito dorsal e mais 3 minutos depois de ter ficado na posição em pé ou durante uma inclinação da cabeça a 60 graus.
Etiologia e fisiopatologia da hipotensão ortostática
Até 40% dos pacientes não têm causa definida, mas é mais comum na população idosa, pelo menos em parte, devido ao comprometimento da sensibilidade dos barorreceptores.
Além da idade, outros fatores de risco estão associados, principalmente uso substâncias ou medicações com ação hipotensora, como vasodilatadores, incluindo nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, opiáceos e álcool.
Das etiologias secundárias, está incluso os distúrbios neurológicos degenerativos, como Doença de Parkinson, além da neuropatia periférica secundária a diabetes, deficiência de vitamina B12, síndromes paraneoplásicas e condições autoimunes e reumatológicas.
Outras potenciais causas incluem a anemia, desidratação, hemorragia, hipoglicemia, além de doenças cardiovasculares, como estenose aórtica, hipertensão, aterosclerose, insuficiência cardíaca, enrijecimento vascular ou arritmias.
Patogênese
Quando ficamos na posição ortostática, naturalmente há uma depleção de volume circulantes, pois este se acumula nas extremidades inferiores e nas circulações esplâncnica e pulmonar. Consequentemente, ocorre queda da PA, diminuição do retorno venoso ao coração e, como resultado, há diminuição do débito cardíaco, conforme definido pela curva de Frank-Starling.
Após percepção da depleção de volume circulante, ocorre mecanismos compensatórios que incluem a ativação dos baro e quimiorreceptores, do sistema nervoso simpático e, posteriormente, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
#Ponto importante: Na hipotensão ortostática ocorre quando os mecanismos fisiológicos compensatórios não são ativados ou há hiporreflexia. Dentre eles, os mais importantes são a ativação dos barorreceptores, que enviam sinais ao bulbo elevando a pressão arterial reflexamente, e a ativação dos quimiorreceptores.
Quadro clínico na hipotensão ortostática
Os sintomas resultam da HO resultam da hipoperfusão cerebral, incluindo tontura, com sensação de desmaio (lipotimia) ou desequilíbrio, fraqueza, embaçamento ou escurecimento dos campos visuais e, em casos mais graves, perda de consciência (síncope ortostática).
#Ponto importante: Devido à natriurese noturna, os sintomas de hipotensão tendem a ser mais frequentes nas primeiras horas da manhã.
Cefaleia occipital, cervicalgia e dor no ombro, descrita como termo “cefaléia em cabide”, estão presentes em mais da metade dos casos. Pode ocorrer também fadiga, lentidão cognitiva e flambagem das pernas, mas são difíceis de serem reconhecidas.
A hipotensão ortostática é um fator de risco para mortalidade cardiovascular e por todas as causas, incluindo quedas e acidentes, além de estar associado a declínio cognitivo e sintomas psiquiátricos comórbidos.
Avaliação da hipotensão ortostática
O diagnóstico correto da causa da HO requer uma história clínica exaustiva que inclua comorbidades, lista de medicamentos em uso e forma de uso, sintomas atuais, exame físico detalhado com medidas de PA, eletrocardiograma, exames laboratoriais gerais, incluindo hemograma para pesquisa de anemia e outros distúrbio hematológicos, perfil glicêmico e metabólico.
Alguns testes autonômicos não invasivos através do exame físico beira-leito podem ser realizados, incluindo pressão arterial batimento a batimento e alterações da frequência cardíaca induzidas pela manobra de Valsalva ou outros estímulos padronizados. Por exemplo, se for observado HO e aumento concomitante da frequência cardíaca de menos de 15 batimentos por minuto pode indicar uma causa neurogênica, enquanto aumento superior da frequência pode indicar uma causa não neurogênica.
Estes testes ajudam a verificar a função barorreflexa anormal distinguindo-os daqueles com depleção ou descondicionamento físico grave. No entanto, a frequência cardíaca não é um indicador específico da causa subjacente e pode ser imprecisa se o paciente estiver usando agentes cronotrópicos.
Quando a história ou o exame sugerem uma neuropatia periférica, a eletromiografia e os estudos de condução nervosa podem ser úteis para caracterizar a anormalidade, mas se normais, não excluem a disfunção autonômica.
Tratamento de hipotensão ortostática
O tratamento de primeira linha das crises de HO são medidas não farmacológicas, incluindo remoção de agentes potencialmente causadores, como medicamentos ou uso de álcool.
Pacientes com etiologia neurogênica devem ser aconselhados sobre intervenções dietéticas, com aumento da ingestão de sal e hidratação adequada e o uso de meias de compressão ou cintas abdominais. A modificação do estilo de vida inclui mudar de posição deitada para em pé gradualmente e dormir com cabeceira elevada. Medidas não farmacológicas geralmente são suficientes.
O objetivo do tratamento farmacológico nos casos em que as medidas não farmacológicas controlam os sintomas, visa a expansão do volume intravascular e aumento da resistência vascular periférica com outras medicações.
A fludrocortisona, um análogo da aldosterona que promove expansão vascular,e a midodrina, um agonista alfa-1 adrenérgico que gera aumento da resistência vascular periférica, são as duas drogas mais utilizadas para aumentar o tônus vascular na HO. Outros simpatomiméticos, como a atomoxetina, e o inibidor da acetilcolinesterase, a piridostigmina, são opções de segunda linha para o tratamento.
Veja também:
- Resumo sobre síncope: diagnóstico, tratamento e mais!
- Hipertensão arterial sistêmica
- Resumo de vertigem posicional paroxística benigna: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Ali A, Ali NS, Waqas N, Bhan C, Iftikhar W, Sapna F, Jitidhar F, Cheema AM, Ahmad MQ, Nasir U, Sami SA, Zulfiqar A, Ahmed A. Management of Orthostatic Hypotension: A Literature Review. Cureus. 2018 Aug 20;10(8):e3166. doi: 10.7759/cureus.3166. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6197501/
- José-Alberto Palma. Horace Kaufmann. Mechanisms, causes, and evaluation of orthostatic hypotension. Uptodate.
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