Olá, querido doutor e doutora! A ileíte de refluxo é uma manifestação associada à colite ulcerativa extensa, especialmente nos casos de pancolite ativa. Seu reconhecimento é relevante para o adequado diagnóstico diferencial com doença de Crohn, evitando interpretações equivocadas do acometimento ileal. Trata-se de uma condição dependente da atividade inflamatória colônica, com características endoscópicas e histológicas próprias.
O manejo da ileíte de refluxo é guiado pelo controle da atividade da colite ulcerativa, não havendo indicação de tratamento específico para o íleo terminal isoladamente.
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O que é a Ileíte de Refluxo
A ileíte de refluxo corresponde a uma inflamação do íleo terminal associada à colite ulcerativa extensa, sobretudo nos casos de pancolite. O mecanismo proposto envolve o refluxo de conteúdo inflamatório colônico para o íleo, resultando em extensão contínua do processo inflamatório a partir do ceco.
Fisiopatologia
Mecanismo inicial
A ileíte de refluxo ocorre por refluxo de conteúdo colônico inflamado para o íleo terminal, principalmente em pacientes com colite ulcerativa extensa ou pancolite ativa. O evento determinante é a perda funcional ou anatômica da válvula ileocecal, seja por destruição estrutural, seja por disfunção associada à inflamação intensa do ceco, permitindo fluxo retrógrado de fezes, mediadores inflamatórios e antígenos bacterianos.
Padrão inflamatório ileal
O contato contínuo do íleo com conteúdo colônico inflamado leva a inflamação superficial e contínua da mucosa ileal, sem acometimento transmural ou formação de granulomas. O padrão histológico difere da doença de Crohn por ausência de lesões segmentares, inflamação patchy ou alterações estruturais profundas.
Relação com a atividade colônica
A intensidade da inflamação ileal acompanha geralmente a gravidade da inflamação do cólon, sugerindo transporte de mediadores inflamatórios, células imunes e antígenos bacterianos para o íleo terminal. Não há evidência de mecanismo imunológico primário do íleo, nem alterações profundas da barreira mucosa ileal ou disbiose primária.
Epidemiologia
Prevalência em colite ulcerativa extensa
A ileíte de refluxo está diretamente associada à colite ulcerativa extensa, particularmente à pancolite. Em pacientes pediátricos com diagnóstico recente de colite ulcerativa, ocorre em cerca de 16% dos casos, sendo mais frequente quando há inflamação intensa envolvendo ceco e cólon ascendente. Em adultos, a prevalência é semelhante, concentrando-se em quadros de doença extensa e ativa.
Distribuição por faixa etária
Em crianças e adolescentes com pancolite, a ocorrência é relativamente comum dentro desse grupo específico. Já em adultos, mantém-se vinculada à extensão da doença, sem diferença relevante fora desse contexto inflamatório colônico difuso.
Condições em que não ocorre
É rara em pacientes com colite ulcerativa limitada e não é descrita em indivíduos sem doença inflamatória intestinal. Além disso, sua presença não está associada à progressão para doença de Crohn e não modifica o prognóstico da colite ulcerativa.
Avaliação clínica
Sintomas predominantes
As manifestações clínicas da ileíte de refluxo são, em geral, indistinguíveis das da colite ulcerativa extensa. Predominam diarreia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, urgência evacuatória e tenesmo, refletindo a atividade inflamatória colônica.
Sintomas atribuíveis ao íleo
A ileíte de refluxo raramente gera manifestações específicas do íleo terminal. Dor localizada em quadrante inferior direito ou sinais de má absorção são incomuns e, quando presentes, costumam ser leves e acompanhados de atividade colônica intensa.
Formas graves associadas à pancolite
Nos casos de pancolite grave, podem ocorrer aumento da frequência evacuatória, perda ponderal, febre e mal-estar, porém esses achados decorrem da inflamação colônica extensa, e não do acometimento ileal isolado.
Diagnóstico
Avaliação endoscópica
O diagnóstico da ileíte de refluxo baseia-se na integração de dados clínicos, endoscópicos e histopatológicos em pacientes com colite ulcerativa extensa. A colonoscopia com ileoscopia é o exame central, permitindo identificar inflamação contínua do cólon até o íleo terminal, sem áreas de mucosa preservada entre os segmentos acometidos. O envolvimento ileal ocorre de forma contígua ao ceco, tipicamente em contexto de pancolite, sem padrão segmentar ou transmural.
Achados histopatológicos
A análise histológica demonstra infiltrado inflamatório superficial e contínuo na mucosa do íleo terminal, sem distorção arquitetural significativa, metaplasia glandular ou granulomas. A ausência de inflamação patchy, edema focal e alterações estruturais profundas permite diferenciar da ileíte associada à doença de Crohn.
Exames de imagem
Na ressonância magnética, podem ser observadas dilatação do íleo terminal e abertura da válvula ileocecal, achados compatíveis com refluxo colônico. Espessamento significativo da parede ileal é mais sugestivo de doença de Crohn do que de ileíte de refluxo.
Exclusão de diagnósticos diferenciais
O diagnóstico requer exclusão de outras causas de ileíte, como infecções, medicamentos e doença de Crohn.
Tratamento
Princípio terapêutico
O manejo da ileíte de refluxo baseia-se no controle da inflamação colônica, uma vez que o acometimento ileal é secundário à colite ulcerativa extensa. Não há indicação de tratamento direcionado especificamente ao íleo terminal isoladamente, pois a melhora ocorre com o controle da atividade colônica.
Doença leve a moderada
Recomenda-se mesalazina oral na dose de 2 a 4,8 g por dia, associada à formulação tópica retal por pelo menos quatro semanas. Na ausência de resposta adequada, indica-se corticosteroide sistêmico, como prednisona entre 40 e 60 mg por dia, com redução progressiva ao longo de 8 a 12 semanas para indução de remissão.
Doença moderada a grave ou refratária
Pacientes refratários ou dependentes de corticosteroides devem receber imunossupressores como tiopurinas e/ou terapia biológica. Entre as opções estão anti TNF, anti integrinas, agentes direcionados à via IL 12 e inibidores de JAK. A escolha terapêutica deve considerar perfil de segurança, comorbidades e resposta prévia ao tratamento.
Abordagem cirúrgica e terapias não indicadas
A ileíte de refluxo não demanda intervenção cirúrgica específica. A colectomia é reservada para casos de colite ulcerativa refratária ou complicações graves. Não há evidência que sustente o uso de antibióticos, probióticos ou terapias direcionadas exclusivamente ao íleo terminal.
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Referências bibliográficas
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