Resumo de linfonodomegalia: diagnóstico, tratamento e mais!

Resumo de linfonodomegalia: diagnóstico, tratamento e mais!

A linfonodomegalia é uma queixa frequente na atenção primária e ambulatório de especialidades. A grande questão nesses quadros é afastar quadros malignos. Confira os principais aspectos referentes à este achado clinico, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!

Dicas do Estratégia para provas

Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à linfonodomegalia.

  • A maior causa está relacionada a infecções, sendo quadros benignos. 
  • Tamanho pequeno, localizado, amolecido, móvel, dolorosas e curto período de tempo falam a favor de reatividade a infecções. 
  • Linfonodos maiores, duros, imóveis, indolores e com curso crônico falam a favor de neoplasias ou doenças sistêmicas.
  • A biópsia está indicada para linfonodos muito grandes, com presença de sintomas constitucionais e linfadenomegalia generalizada. 

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Definição da doença

A linfonodomegalia é caracterizada por aumento no tamanho dos linfonodos, podendo estar associado a alterações na consistência ou em número. Geralmente é secundária à invasão de sua estrutura por células inflamatórias ou neoplásicas.

Anatomia e desenvolvimento do linfonodo

Os linfonodos são pequenas estruturas ovais ou reniformes, aglomerados estruturados de linfócitos envolvidos por uma cápsula de tecido fibroso, que recebem os vasos linfáticos aferentes que drenam a linfa para o seio subcapsular. 

Existem cerca de 400-500 gânglios no corpo, sendo que apenas 25% são palpáveis: 

Cerca de 30 no braço e axila, 20 na perna e 60 a 70 na cabeça e região cervical. São esquematicamente divididos em córtex (situado na região periférica) e medula (região central). Os linfonodos normais geralmente têm menos de 1 cm de diâmetro e tendem a ser maiores na adolescência do que mais tarde na vida.  

Cadeia linfonodal periférica. https://en.wikipedia.org/wiki/Lymph_node 
Crédito: Adaptado da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019.

O tecido linfoide aumenta rapidamente na infância, alcançando dimensões do adulto em torno dos 06 anos de idade. O pico máximo de crescimento é no período pré-puberal, ocorrendo, posteriormente, involução. 

Epidemiologia e etiologia da linfadenomegalia

O aumento do tamanho dos gânglios é uma manifestação clínica comum, que ocasiona grande preocupação aos pacientes. A incidência anual das linfonodomegalias inexplicadas é de 0,6% na atenção primária, e somente 1,1% desses casos estão relacionados às malignidades. Nos centros terciários, de referência, a prevalência de malignidade cresce para 17%, e alcança 40-60% nos pacientes com elevada suspeita de câncer.  

#Ponto importante: Em pacientes com menos de trinta anos de idade, a linfoadenopatia, em mais de 80% dos casos, é reacional (infecções).

A linfadenopatia pode ser causada por uma vasta gama de doenças e medicamentos. A localização da linfadenopatia muitas vezes pode ser usada para ajudar a identificar etiologias específicas. 

Causas de linfadenomegalia. Crédito: Uptodate, 2021. 

Manifestações clínicas da linfadenomegalia

Para considerar um linfonodo aumentado de tamanho de forma anormal, deve-se avaliar o tamanho de acordo com a localização:  

  • cervicais e axilares, quando > 1,0 cm;
  • inguinais, quando > 1,5 cm;
  • epitrocleares e poplíteos, quando > 0,5 cm;
  • em outra localizações, quando > 1,0 cm; 

É considerada localizada quando há envolvimento de linfonodos de regiões anatômicas contíguas. Já a linfonodomegalia é generalizada quando há o comprometimento de mais que duas cadeias não contíguas.

Em relação à evolução, a linfonodomegalia poderá ser aguda, quando a duração for menor que duas semanas, subaguda, se persistir por duas a seis semanas e crônica, caso persista por mais de seis semanas. 

Um ponto importante é avaliar se há outros sinais e sintomas associados à linfadenomegalia. Sintomas constitucionais como febre, sudorese noturna ou perda de peso sugerem quadros mais crônicos e graves como tuberculose, linfoma ou outra malignidade. A febre geralmente acompanha a linfadenopatia para a maioria das etiologias infecciosas.

Avaliação da linfadenomegalia

Deve-se através do exame físico avaliar aspectos específicos dos linfonodos para afastar malignidades e busca possível causa. A localização é o primeiro aspecto avaliado e pode dar pistas das causas.

Crédito: Tratado de Hematologia. ed. São Paulo: Atheneu, 2013. 

O tamanho do linfonodo também nos fornece informações importantes, geralmente quanto maior o tamanho maior é a probabilidade de ser neoplásico. Outros aspectos incluem consistência, a adesão ou não a planos profundos e  a sensibilidade. 

Por exemplo, linfonodomegalia regional de curso agudo, com tamanho menor que 2 cm, consistência amolecida, móvel e com sensibilidade dolorosa, fala a favor de reatividade a alguma infecção. Por outro lado, quanto maior o tamanho maior é a probabilidade de ser neoplásico, além de curso mais crônico, consistência endurecida, imóvel com adesão a planos profundos e indolor.  

A linfadenomegalia generalizada ocorre nas leucemias agudas, nas leucemias linfoides crônicas, nos linfomas não Hodgkin, na sarcoidose, no lúpus eritematoso

sistêmico, nas reações a drogas, e em algumas infecções. Na linfadenomegalia infecciosa pode haver a formação de pus, que pode ser seguida da sua drenagem espontânea através de uma fístula. 

Os exames de imagem são úteis se não estiver claro após o exame físico que há linfadenopatia e/ou para avaliar as estruturas circundantes quanto a anormalidades. Imagens por tomografia computadorizada (TC), ultrassom, tecnologia Doppler ou ressonância magnética (RM) podem ajudar a distinguir linfonodos aumentados de outras estruturas e definir o processo patológico, especialmente alterações císticas. 

Quando indicar biópsia de linfonodo?

A necessidade e o modo de biópsia irá variar dependendo da etiologia/etiologias suspeitas com base na história e exame físico e se a linfadenopatia periférica é localizada ou generalizada. 

Atualmente não há evidências suficientes para basear uma decisão de encaminhamento para biópsia, apenas no tamanho dos linfonodos, embora pareça que os linfonodos maiores possam ter maior probabilidade de serem malignos.

#Ponto importante: linfonodos palpáveis em região supraclavicular devem ser considerados sempre anormais, independente do seu tamanho. 

Deve ser realizada preferencialmente a biópsia excisional, do maior linfonodo, e se possível, do mais profundo, pois os linfonodos mais periféricos podem geralmente ser reacionais. O tecido obtido por biópsia de excisão é enviado para análises histológicas, que compreendem avaliação morfológica, imuno-histoquímica e, em alguns casos, testes para mutações específicas, como translocações ou mutações pontuais. 

Outro modo inclui a aspiração por agulha fina para citologia.  É mais útil na busca de recorrência de câncer. Suas maiores limitações técnicas estão relacionadas à inadequada/insuficiente amostra e à alta taxa de diagnóstico falso negativo para o linfoma de Hodgkin e à incompleta classificação para o linfoma não Hodgkin.

A biópsia por agulha grossa fornece tecido para estudos especiais e algumas informações sobre a arquitetura nodal e é uma alternativa barata e de baixa morbidade à biópsia aberta em pacientes com suspeita de linfoma nos quais um nódulo intacto não é facilmente acessível. A biópsia aberta pode ser necessária se a biópsia central sugerir linfoma. 

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Veja também:

Referências bibliográficas:

  • HOFFBRAND A. V., P. A. H. Tratado de Hematologia. ed. São Paulo: Atheneu, 2013. 
  • Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer. 2019. 
  • https://docs.google.com/document/d/1yvsCjqOBeXkC9isYlMu_So8z9Y1ERRoUXRbq_KSS3lM/edit#
  • Crédito da imagem em destaque: Pexels
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