Olá, querido doutor e doutora! A linforreia é uma complicação associada principalmente a procedimentos cirúrgicos que envolvem manipulação do sistema linfático, podendo gerar impacto clínico relevante no pós-operatório.
O manejo inicial da linforreia é conservador, podendo evoluir para intervenção radiológica ou cirúrgica em casos refratários.
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O que é a Linforreia
A linforreia corresponde à drenagem externa persistente de líquido linfático por meio de ferida operatória, fístula ou dreno, decorrente de lesão ou ruptura de vasos linfáticos, com maior frequência no contexto pós-cirúrgico. Está associada principalmente a procedimentos com dissecção linfonodal, cirurgias vasculares e traumas.
O líquido eliminado é claro, seroso e não quiloso, característica que permite diferenciá-la da quilorreia, na qual há presença de quilo e conteúdo lipídico elevado. Essa distinção é relevante na condução diagnóstica e terapêutica.
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Etiologias
Causas cirúrgicas e traumáticas
A principal origem da linforreia é a lesão ou ruptura de vasos linfáticos após trauma direto, seja iatrogênico ou acidental. O contexto mais frequente é o pós-operatório de cirurgias com dissecção linfonodal, procedimentos vasculares e intervenções para drenagem de abscessos cutâneos.
Nessas situações, pode ocorrer extravasamento persistente de linfa para o meio externo devido à interrupção da continuidade vascular linfática.
Causas infecciosas e inflamatórias
Infecções locais podem comprometer a integridade dos vasos linfáticos, favorecendo vazamento linfático contínuo. Processos inflamatórios também podem aumentar a permeabilidade e a fragilidade vascular, contribuindo para a manutenção do débito linfático externo.
Neoplasias
Neoplasias podem invadir ou comprimir estruturas linfáticas, alterando o fluxo normal da linfa e predispondo à sua exteriorização. Esse mecanismo pode estar presente tanto em tumores primários quanto em doença metastática regional.
Alterações congênitas e sistêmicas
De forma menos comum, alterações anatômicas congênitas ou doenças sistêmicas que afetam o sistema linfático podem predispor ao desenvolvimento de linforreia. Nesses casos, há comprometimento estrutural ou funcional da drenagem linfática, favorecendo o extravasamento persistente.
Fisiopatologia
Lesão anatômica dos vasos linfáticos
A linforreia tem como base fisiopatológica a ruptura ou lesão de vasos linfáticos, mais frequentemente associada a trauma cirúrgico, como dissecção linfonodal, ou a intervenções para drenagem de abscessos cutâneos.
A interrupção da continuidade vascular compromete o trajeto normal da linfa, permitindo seu extravasamento persistente para o meio externo.
O sistema linfático é responsável por retornar aproximadamente 10% do líquido intersticial à circulação venosa. Quando ocorre interrupção anatômica, esse volume deixa de ser adequadamente reabsorvido, acumulando-se localmente e escoando por feridas operatórias ou drenos.
Alterações do fluxo e fatores agravantes
O mecanismo central envolve a incapacidade dos vasos lesados de manter a integridade do fluxo linfático, resultando em vazamento de um fluido claro, não quiloso e pobre em proteínas e células. O quadro pode ser intensificado por aumento da pressão hidrostática local, processos inflamatórios, infecção ou obstrução linfática, situações que elevam a produção de linfa e dificultam sua drenagem.
Epidemiologia e fatores de risco
Distribuição e incidência
A epidemiologia da linforreia está intimamente associada à lesão ou disfunção dos vasos linfáticos, sendo mais frequentemente observada como complicação de procedimentos cirúrgicos, sobretudo em contexto oncológico. Após linfadenectomias, a incidência varia conforme o tipo de cirurgia e a extensão da manipulação linfática.
Em câncer de mama, a ocorrência pode atingir cerca de 12% em grandes coortes, com taxas mais elevadas em mastectomia radical modificada e dissecção axilar extensa. Em neoplasias ginecológicas, a prevalência pode variar amplamente, influenciada pelo método diagnóstico utilizado e pelo número de linfonodos ressecados.
Principais fatores de risco
Entre os fatores associados ao maior risco de linforreia destacam-se:
- Dissecção extensa de linfonodos;
- Radioterapia adjuvante;
- Quimioterapia;
- Obesidade;
- Idade mais jovem;
- Maior número de linfonodos removidos;
- Tumores volumosos;
- Status linfonodal positivo;
- Comorbidades como hipercolesterolemia.
O risco é particularmente elevado em pacientes submetidos a cirurgias oncológicas com abordagem axilar ou pélvica.
Populações mais afetadas
As mulheres tratadas por câncer de mama representam um dos principais grupos acometidos, com manifestações predominantes em membros superiores. Já pacientes com câncer ginecológico apresentam maior frequência de acometimento em membros inferiores após linfadenectomia pélvica.
Em regiões endêmicas de filariose linfática, a linforreia pode ocorrer em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias, refletindo mecanismo etiológico distinto do cenário cirúrgico.
Avaliação clínica
Drenagem linfática persistente
A linforreia manifesta-se por saída contínua de líquido claro, seroso e inodoro a partir de feridas cirúrgicas, drenos ou fístulas, principalmente após procedimentos que envolvem manipulação de vasos linfáticos. O débito costuma ser não purulento e não hemático, com aumento do volume coletado em drenos, geralmente na ausência de sinais inflamatórios exuberantes.
Complicações locais e sistêmicas
Embora sintomas sistêmicos sejam incomuns, o extravasamento persistente pode resultar em atraso na cicatrização, maceração da pele adjacente e maior risco de infecção secundária. Em casos prolongados ou de alto volume, pode ocorrer perda proteica com hipoalbuminemia e, eventualmente, desequilíbrio hidroeletrolítico.
Clinicamente, diferencia-se do linfedema pelo fato de não haver acúmulo intersticial de líquido, mas sim extravasamento externo contínuo de linfa.
Avaliação clínica
A abordagem deve incluir inspeção detalhada da ferida, quantificação do volume drenado e análise do aspecto do líquido. Também é recomendada vigilância para sinais de infecção local e repercussões metabólicas associadas à perda linfática persistente.
Diagnóstico
Avaliação clínica e análise do líquido
O diagnóstico da linforreia inicia-se com avaliação clínica detalhada, incluindo inspeção da ferida operatória, fístula ou dreno, além da quantificação do débito. A análise macroscópica do líquido, tipicamente claro e seroso, auxilia na diferenciação de secreções purulentas ou hemáticas.
A investigação laboratorial pode incluir análise bioquímica do fluido drenado, com dosagem de proteínas e eletrólitos, contribuindo para distinguir linforreia de outras causas de drenagem. Hemograma pode ser útil na avaliação de infecção associada ou repercussão sistêmica.
Métodos de imagem específicos do sistema linfático
A linfangiografia convencional com contraste lipídico permite visualização direta dos vasos linfáticos e identificação do ponto de extravasamento. É particularmente útil no cenário pós-cirúrgico e no planejamento de intervenções radiológicas.
A linfocintigrafia com tecnécio 99m avalia o fluxo e a função linfática, identificando áreas de obstrução, atraso no transporte ou vazamento. É amplamente utilizada na análise funcional do sistema linfático.
A ressonância magnética linfangiográfica oferece imagens anatômicas e funcionais de alta resolução, sendo útil para mapeamento detalhado e localização precisa de vazamentos, especialmente com técnicas dinâmicas com contraste.
A tomografia computadorizada e a ultrassonografia podem identificar coleções líquidas, como linfoceles, e possíveis complicações, embora apresentem menor sensibilidade para avaliação direta dos vasos linfáticos.
Tratamento
Abordagem conservadora inicial
O manejo da linforreia segue estratégia escalonada, iniciando-se com medidas conservadoras. Entre as principais condutas estão compressão local, uso de curativos absorventes, manutenção adequada de drenos e restrição de movimentação do segmento acometido.
A drenagem prolongada pode contribuir para controle do extravasamento, enquanto a retirada precoce de drenos está associada a maior risco de persistência do débito. Em situações selecionadas, pode-se utilizar octreotida, que demonstrou taxa de sucesso elevada em linforreia pós-dissecção linfonodal.
Intervenção radiológica
Nos casos refratários ao tratamento conservador, a próxima etapa envolve abordagem intervencionista. A linfangiografia convencional seguida de embolização percutânea do ponto de extravasamento apresenta altas taxas de sucesso clínico e baixo índice de complicações graves.
Em pacientes com linfoceles sintomáticos, a drenagem percutânea associada à escleroterapia ou embolização mostra maior eficácia quando comparada à drenagem isolada, com elevadas taxas de resolução.
Abordagem cirúrgica
A cirurgia é reservada para quadros persistentes ou complexos. Técnicas como anastomose linfático venosa supermicroscópica podem promover recuperação completa ou redução significativa do débito linfático geralmente tratados.
Outras alternativas incluem excisão do trajeto fistuloso e reparo direto dos vasos linfáticos lesionados, especialmente quando há identificação clara do ponto de ruptura.
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Referências bibliográficas
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