Olá, querido doutor e doutora! O melanoma lentiginoso acral (MLA) é uma forma rara de melanoma cutâneo que acomete preferencialmente palmas, plantas e unidades ungueais, caracterizando-se por crescimento lento e diagnóstico frequentemente tardio. Afeta todas as etnias, mas é mais comum em indivíduos de pele mais escura, nos quais representa a principal forma de melanoma.
A detecção precoce modifica significativamente o prognóstico, reduzindo a mortalidade associada a esse subtipo agressivo de melanoma.
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O que é melanoma lentiginoso acral
O melanoma lentiginoso acral (MLA) é uma variante rara do melanoma cutâneo, caracterizada pela proliferação maligna de melanócitos em áreas acras, principalmente palmas, plantas e regiões subungueais. Diferencia-se dos demais subtipos por não estar associado à exposição solar, sendo mais frequente em indivíduos de pele mais escura, como afrodescendentes, asiáticos e latino-americanos.
Epidemiologia
O melanoma lentiginoso acral (MLA) corresponde a cerca de 2% a 3% de todos os melanomas cutâneos, sendo o subtipo mais frequente em populações não brancas, como negros, asiáticos e latino-americanos. Apesar de menos comum em indivíduos de pele clara, é relevante pela proporcionalidade elevada entre os melanomas diagnosticados nesses grupos étnicos.
A idade média ao diagnóstico situa-se em torno dos 60 anos, com aumento progressivo da incidência após os 80 anos. Não há diferença expressiva entre os sexos, embora mulheres tendam a ser diagnosticadas em estágios mais precoces.
Estudos populacionais mostram que o MLA representa até 36% dos melanomas em pessoas negras, 18 a 23% em asiáticos e ilhéus do Pacífico, e cerca de 9% em hispânicos, contrastando com apenas 1% entre brancos não hispânicos.
A sobrevida específica por melanoma é geralmente menor em negros e hispânicos, não por diferenças biológicas intrínsecas, mas pelo diagnóstico em fases mais avançadas, dificuldades de acesso ao sistema de saúde e menor conscientização sobre a doença.
Etiopatogênese
Fatores mecânicos e microambientais
O melanoma lentiginoso acral (MLA) tende a surgir em regiões submetidas a pressão e atrito constantes, como calcanhares, antepé e polpas digitais, o que sugere a influência de microtraumas crônicos e forças de cisalhamento sobre a proliferação melanocítica. A distribuição das lesões em áreas de apoio e o predomínio em pacientes idosos sustentam essa hipótese mecânica.
Bases moleculares e alterações genéticas
O MLA exibe baixo índice mutacional e perfil genético distinto dos melanomas fotoinduzidos. Entre as alterações mais frequentes estão os ganhos no gene KIT, mutações em NRAS, BRAF e NF1, e amplificações em CCND1 (Ciclina D1), refletindo instabilidade cromossômica e ativação de vias proliferativas, como MAPK e PI3K-AKT. Alterações no gene TERT também são descritas, embora menos comuns e geralmente na forma de ganhos de cópia ou translocações.
Avaliação clínica
Apresentação inicial e evolução da lesão
O melanoma lentiginoso acral (MLA) inicia-se como uma mácula pigmentada irregular, de bordas mal definidas e coloração variável, que pode oscilar entre tons de marrom, preto e azul-escuro. Localiza-se com maior frequência nas plantas dos pés, palmas das mãos e áreas periungueais, predominando sobre regiões de maior pressão, como o calcanhar e o antepé.
Seu crescimento é predominantemente radial e lento, permanecendo por longo tempo restrito à epiderme, o que favorece o atraso diagnóstico, pois o paciente tende a atribuir a lesão a causas benignas, como calosidades ou micoses.
Formas avançadas e variações clínicas
Com a progressão da doença, a lesão torna-se espessada, nodular e, por vezes, ulcerada, podendo causar dor, sangramento ou formação de crostas. Nas apresentações subungueais, é comum o surgimento de melanoníquia longitudinal e deformidade da lâmina ungueal, sendo o hálux e o polegar os locais mais acometidos.
A presença de pigmentação que se estende à prega periungueal caracteriza o sinal de Hutchinson, achado fortemente sugestivo de melanoma. Em alguns casos, o tumor pode ser amelanótico, apresentando-se como um nódulo rosado ou eritematoso, o que dificulta o reconhecimento clínico.
Características prognósticas e diagnóstico tardio
O MLA costuma ser identificado tardiamente, apresentando maior espessura de Breslow e maior risco de metástase linfonodal no momento do diagnóstico. Fatores como baixa percepção do risco em populações não brancas, dificuldade de visualização das áreas acras e falta de treinamento clínico específico contribuem para esse atraso.
Diagnóstico
Avaliação clínica e dermatoscópica
O diagnóstico do melanoma lentiginoso acral (MLA) baseia-se na avaliação clínica detalhada associada à dermatoscopia, que auxilia na diferenciação entre lesões benignas e malignas. O padrão dermatoscópico mais característico é o parallel ridge pattern, no qual a pigmentação se distribui sobre as cristas das dermatoglifias, ao contrário dos nevos benignos, onde o pigmento ocupa os sulcos — origem do ensinamento clínico “ridges are risky, furrows are fine”.
Outros sinais de alerta incluem assimetria de cores e estruturas, bordas irregulares, heterogeneidade pigmentar e lesões maiores que 7 mm, especialmente quando associadas a sangramento ou demora na cicatrização. A presença do sinal de Hutchinson, em lesões subungueais, é considerada altamente sugestiva de melanoma.
Biópsia e avaliação histopatológica
A biópsia excisional é o método diagnóstico preferencial, permitindo análise completa da lesão e determinação da espessura de Breslow, parâmetro essencial para o estadiamento. Em áreas acras, onde a excisão total pode ser tecnicamente difícil, admite-se biópsia incisional ou punch da região mais nodular ou pigmentada.
O exame histopatológico deve ser conduzido por dermatopatologista experiente, devido à semelhança entre o MLA e nevos acral benignos. O padrão histológico típico inclui proliferação lentiginosa de melanócitos atípicos ao longo da junção dermoepidérmica, com extensão para estruturas anexiais e, em fases invasivas, infiltração dérmica por células atípicas isoladas ou agrupadas.
Estadiamento e exames complementares
Após confirmação diagnóstica, o estadiamento segue as diretrizes do AJCC (8ª edição), considerando espessura, ulceração e presença de metástases regionais ou à distância. O linfonodo sentinela deve ser pesquisado em melanomas com espessura intermediária ou espessa, dada sua importância prognóstica.
Em pacientes sem sintomas sistêmicos, exames de imagem ou laboratoriais não são indicados rotineiramente; entretanto, em estágios avançados, a dosagem de LDH e a investigação radiológica auxiliam na avaliação de metástases e no prognóstico.
Tratamento e prognóstico
Abordagem cirúrgica
O tratamento do melanoma lentiginoso acral (MLA) baseia-se na excisão cirúrgica ampla, ajustando as margens conforme a espessura de Breslow. As diretrizes do American Academy of Dermatology (AAD) e do AJCC recomendam margens de 0,5 a 1 cm para lesões in situ, 1 cm para tumores com menos de 1 mm, 1 a 2 cm para espessuras entre 1 e 2 mm e 2 cm para espessuras acima de 2 mm. As lesões plantares e subungueais exigem planejamento reconstrutivo cuidadoso, devido à baixa elasticidade da pele acral e à necessidade de manter a função.
O reparo pode envolver fechamento primário, enxertos de espessura total (FTSG), retalhos locais ou cicatrização por segunda intenção (SIH). Evidências brasileiras apontam que a SIH proporciona bons resultados funcionais e estéticos, reduz complicações e evita hiperpigmentação, embora o tempo de recuperação seja mais longo. Nos casos subungueais, há tendência atual de realizar excisão conservadora com preservação do dígito, substituindo amputações radicais, desde que as margens livres sejam asseguradas.
Terapias sistêmicas e radioterapia
Nos casos metastáticos ou irressecáveis, indicam-se imunoterapia e terapias-alvo, conforme o perfil molecular do tumor. O MLA apresenta baixa taxa de mutações BRAF, limitando o uso de inibidores BRAF/MEK. Em contrapartida, mutações no gene KIT podem responder a inibidores de tirosina quinase, como o imatinibe, embora de forma variável.
A imunoterapia com anti-PD-1 ou anti-CTLA-4 mostra eficácia limitada, associada à baixa expressão de PD-L1 e reduzido infiltrado linfocitário tumoral. A radioterapia é reservada para controle paliativo, recidivas locais ou metástases sintomáticas, já que as células melanocíticas apresentam baixa radiossensibilidade.
Prognóstico e seguimento
O prognóstico do MLA tende a ser menos favorável em relação a outros subtipos de melanoma, principalmente pelo diagnóstico tardio e espessura tumoral elevada. Fatores como ulceração, estágio patológico avançado e linfonodo sentinela positivo estão associados à pior sobrevida. Populações negras e hispânicas apresentam menores taxas de sobrevida específica, consequência de atraso diagnóstico e desigualdades de acesso ao cuidado dermatológico.
O seguimento clínico deve ser regular, com exame dermatológico anual, avaliação dos linfonodos regionais e reavaliações mais próximas nos primeiros cinco anos, período de maior risco de recorrência local ou metastática. A educação do paciente sobre autoexame e vigilância de novas lesões pigmentadas é essencial para reduzir recidivas e melhorar o prognóstico.
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Referências Bibliográficas
- HALL, K. H.; RAPINI, R. P. Acral Lentiginous Melanoma. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559113. Acesso em: 8 out. 2025.
- ZYMAN, L. M. et al. Acral melanoma: considerations about the surgical management of this tumor. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 94, n. 6, p. 632-633, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.09.019. Acesso em: 8 out. 2025.
