A melena é um sintoma comum nas emergências médicas e às vezes evidencia sangramento do trato gastrointestinal aguda e potencialmente fatal. Confira os principais aspectos desse sinal, que aparecem nos atendimentos e como são cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à melena.
- Cerca de 90% das apresentações de melena o sangramento ocorre acima do ângulo de Treitz.
- Resulta da exposição do sangue no lúmen gastrointestinal aos ácidos e às enzimas digestivas por várias horas e das fermentação pelas bactérias do cólon.
- A prioridade na presença de sangramento agudo é a estabilização clínica.
- A endoscopia digestiva alta é recomendada dentro de 24 horas para avaliação e manejo de pacientes com sangramento não varicoso e em até 12 horas após a apresentação de pacientes com suspeita de sangramento por varizes.
Definição da doença
O termo melena é a presença de fezes pretas, pastosas e com odor fétido. A maioria das melenas se origina de lesões próximo ao ligamento de Treitz, embora também pode ser causa de hemorragia altas de orofaringe e nasofaringe, além de hemorragia baixa de intestino delgado ou cólon.
Etiologia e fisiopatologia da melena
A hemorragia digestiva alta é aquela que ocorre acima do ângulo de Treitz e 90% das melenas são causadas por esta patologia. A melena sugere fortemente que o sangramento é de origem gastrointestinal superior, sendo menos específica apenas do que a hematêmese. A HDA é responsável por 75% de todos os casos de sangramento gastrointestinal agudo.
Das possíveis etiologias da HDA, a úlcera péptica é a causa mais comum, representando 40% a 50% dos casos. Destes, a maioria é secundária a úlceras duodenais e pode estar associada a AINEs, Helicobacter pylori e doenças das mucosas relacionadas ao estresse.
Outra causa importante de HDA são as varizes esofágicas rompidas, a hemorragia varicosa, sendo a causa de melena em 5% a 30% dependendo se a população estudada tem doença hepática crônica. Isso porque, as varizes se desenvolvem como consequência da hipertensão portal em aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose, e a hemorragia varicosa ocorre em uma taxa anual de 5 a 15%.
Outras causas de HDA incluem a esofagite erosiva (11%), a duodenite (10%), as a ruptura de Mallory-Weiss (5% a 15%) e as malformações vasculares (5%).
#Ponto importante: Para um sangramento no estômago gere fezes pretas são necessários 50 ml ou mais de sangue.
No entanto, a melena também pode ser manifestação de hemorragia digestiva baixa, abaixo do ângulo de Treitz, principalmente se o sangramento for de origem do cólon direito ou intestino delgado distal, embora essas distinções baseadas na cor das fezes não sejam absolutas, como ocorre na diverticulite e doenças inflamatórias intestinais. Além disso, a principal manifestação da HDB é a enterorragia.
Como se forma a melena?
A melena resulta da exposição do sangue no lúmen gastrointestinal aos ácidos e às enzimas digestivas por várias horas e das fermentação pelas bactérias do cólon. Por isso, está mais presente em sangramentos altos, devido a necessidade de temporalidade para sua formação.
Manifestações clínicas associados a melena
A característica clássica da melena são fezes pretas, pastosas e com odor fétido, tipicamente descrita como fezes em “borra de café”, que pode continuar por vários dias depois da hemorragia cessa.
A hematêmese é um sinal importante associado a HDA. Além disso, as HDAs podem se manifestar por hematoquezia (sangue vivo nas fezes) quando há sangramentos volumosos ou motilidade intestinal aumentada.
#Ponto importante: A sintomatologia associada as vezes nos mostra a possível topografia da lesão, visto que os sangramentos de origem no estômago tem maior probabilidade da melena estar associada a hematêmese, enquanto do intestino delgado produzem principalmente melena e, só eventualmente, hematemeses.
Os sintomas que sugerem que o sangramento é grave incluem tontura ortostática, confusão, angina, palpitações severas e extremidades frias e úmidas. A presença de dor abdominal, especialmente se intensa e associada a sensibilidade de rebote ou defesa involuntária, levanta a preocupação de perfuração.
Abordagem ao paciente com melena
Embora cerca de 80% das HDA não varicosas cessem espontaneamente, a abordagem diagnóstica necessita ser dinâmica e associada a cuidados terapêuticos no sentido de preservar o equilíbrio hemodinâmico e a vida.
Manejo inicial ao paciente com melena
O primeiro passo é estabilizar os pacientes com sangramento grave e se apresentam com sinais de alarme citados acima. Esses pacientes devem ser monitorizados e a correta reposição volêmica deve ser realizada antes da investigação inicial.
Uma história e exame físico adequados ajudam a identificar fontes potenciais de sangramento gastrointestinal superior. Os pacientes devem ser questionados sobre episódios anteriores de sangramento gastrointestinal superior, uma vez que até 60% dos pacientes com histórico de sangramento GI superior estão sangrando da mesma lesão.
Sintomas específicos podem ajudar a pensar em possível etiologia, como dor epigástrica na úlcera péptica, odinofagia, DRGE, diffagia na esofagite ou úlcera esofágica e presença de vômitos persistentes antecedendo o quadro de HDS na síndrome de Mallory-Weiss.
#Ponto importante: Estigma de hepatopatia crônica ou cirrose hepática, como icterícia, ascite, sinais de hipertensão porta, falam a favor de ser uma hemorragia varicosa. Geralmente são quadros mais agressivos.
Exames adicionais iniciais incluem hemograma completo, perfil e função hepática e renal e estudos de coagulação.
Quando indicar endoscopia?
Estudos recentes demonstraram que a endoscopia na vigência de sangramento do TGI superior com melena ou hematêmese não é prioridade imediata e sim estabilização clínica. No entanto, a endoscopia digestiva alta é recomendada dentro de 24 horas para avaliação e manejo de pacientes com sangramento não varicoso e em até 12 horas após a apresentação de pacientes com suspeita de sangramento por varizes.
Veja também:
- Resumo de hemorragia digestiva alta
- Resumo sobre endoscopia digestiva alta: indicações, técnica e muito mais!
- Resumo: estômago: anatomia, fisiologia e algumas patologias
- Resumo de hemorragia digestiva baixa: causas, diagnóstico e tratamento
- Resumo de Abdome Agudo Perfurativo: definição, causas, tratamento e muito mais
Referências bibliográficas:
- Antunes C, Copelin II EL. Hemorragia Digestiva Alta. [Atualizado em 18 de julho de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470300/
- John R Saltzman. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Uptodate.
- ID Wilson. Hematêmese, Melena e Hematoquezia. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editores. Métodos Clínicos: A História, Exames Físicos e Laboratoriais. 3ª edição. Boston: Butterworths; 1990. Capítulo 85. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK411/
- Mulkerrin G, Hogan NM, Sheehan M, Joyce MR. Melena as an unusual presentation of gastrointestinal stromal tumour, a case report. Int J Surg Case Rep. 2018;44:172-175. doi: 10.1016/j.ijscr.2018.02.037. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5927812/
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