A presença de nódulos em tireoide são achados comuns durante exame físico habitual de cabeça e pescoço e a principal preocupação é que esses nódulos possam representar alguma malignidade. Por este motivo, confira agora alguns aspectos práticos referentes a este tema para auxiliar em seus atendimentos.
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Os nódulos tireoidianos
Os nódulos de tireoide estão presentes em cerca de 5 a 7% das queixas dos pacientes ou achados durante exame físico. O risco de nódulos tireoidianos é maior no sexo femino, ocorrendo 4 vezes mais que nos homens e também ocorre mais comumente com o aumento da idade, deficiência de ferro e história de radiação tireoidiana.
Os principais fatores de risco associado à presença de nódulos tireoidianos e bócio incluem o ato de fumar, locais com deficiência de iodo, obesidade e síndrome metabólica, consumo de álcool e a presença de miomas uterinos nas mulheres.
Causas dos nódulos de tireoide
As causas de nódulos tireoidianos são divididas em benignos e malignos. As etiologias benignas são as mais comuns, ocorrendo em até 95% das vezes, sendo as principais o bócio multinodular, tireoidite de Hashimoto e nódulos tireoidianos foliculares benignos. O câncer de tireoide ocorre em 5 a 15% dos nódulos tireoidianos.
Aproximadamente 23% dos nódulos solitários representam um nódulo dominante dentro de um bócio multinodular, que representa o aumento do volume da tireoide às custas de formação de nódulos. O risco de câncer de tireoide em um bócio multinodular é de aproximadamente 3 a 5%.
Os nódulos tireoidianos foliculares benignos representam dois processos distintos: adenomas microfoliculares e nódulos coloides. Os adenomas microfoliculares diferem dos carcinomas foliculares apenas pela ausência de invasão capsular ou vascular, mas esses nódulos são quase sempre benignos. Os nódulos coloides representam neoplasias benignas adenomatosas, são os nódulos tireoidianos mais comuns e não representam risco aumentado de malignidade.
Manifestações clínicas dos nódulos tireoidianos benignos
A maioria das pessoas com nódulos de tireoide é assintomática (90%). Alguns pacientes percebem a presença de abaulamento da tireoide ou são geralmente identificados quando o médico realiza a palpação da tireoide ou quando é realizado exame de imagem com outra finalidade (achado incidental).
Uma menor parcela dos pacientes apresentam sintomas decorrentes de disfunção tireoidiana, como hipotireoidismo ou hipertireoidismo. No entanto, a depender do volume tiroidiano (geralmente acima de 3 cm), os sintomas compressivos podem ser incômodos e incluem disfagia, rouquidão, tosse e dispneia.
Avaliação dos nódulos tireoidianos
Se um nódulo for identificado, a avaliação inicial desses pacientes deve incluir história, exame físico, dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH) e ultrassonografia da tireoide para caracterizar o nódulo. A USG consegue descrever as características do nódulo, como ecogenicidade, presença de calcificações, tamanho, margens, além da avaliação de estruturas adjacentes.
#Ponto importante: Não deve-se solicitar USG de rotina para pacientes assintomáticas e ser realizada apenas se houver suspeita de nódulos à palpação da tireoide.
O primeiro passo é solicitar TSH. Se a concentração sérica de TSH estiver abaixo do normal, indicando hipertireoidismo evidente ou subclínico, a possibilidade de hiperfuncionamento do nódulo aumenta e a cintilografia da tireoide deve ser realizada em seguida. Se a concentração sérica de TSH for normal ou elevada e o nódulo atender aos critérios ultrassonográficos para amostragem, o próximo passo na avaliação de um nódulo tireoidiano é uma biópsia.
A biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF) é o método mais preciso para avaliar nódulos tireoidianos suspeitos de câncer e selecionar pacientes para cirurgia tireoidiana. A decisão de realizar deve ser baseada na estratificação de risco individual usando a história do paciente, achados clínicos e ultrassonográficos. A presença de fatores de risco para câncer através da história clinica incluem:
- História familiar de primeiro grau de câncer de tireoide;
- História de radiação da região cervical;
- Crescimento rápido do nódulo, sendo que câncer de tireoide parece ser mais comum em nódulos ≥2 cm;
- Presença de linfonodo cervical aumentado; e
- Rouquidão.
Em relação aos aspectos ultrassonográficos, a BAAF deve ser realizada em nódulos sólidos e hipoecóicos se tiverem ≥1,5 cm em alguma dimensão. Também deve ser realizada em nódulos sólidos e hipoecogênicos se tiverem entre 1 e 1,5 cm com características ultrassonográficas suspeitas incluindo margens irregulares, microcalcificações, formato mais alto que largo e calcificações periféricas nas bordas.
Manejo dos nódulos tireoidianos
A partir dos BAAF os nódulos tireoidianos são classificados em 06 categorias através da classificação de Bethesda, cada uma das quais indica um manejo subseqüente diferente:
- Insatisfatório: risco de câncer de 5% a 10%;
- Benigno: risco de câncer de 0% a 3%;
- Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado: 6 a 18%;
- Neoplasia folicular (ou suspeita de neoplasia folicular): risco de câncer de 25% a 40%;
- Suspeita de malignidade: risco de câncer de 50% a 75%; e
- Maligno: risco de câncer de 97% a 99%.
A ausência de células malignas não deve ser interpretada como uma biópsia negativa se for obtido tecido folicular escasso. Para pacientes com biópsias não diagnósticas (Bethesda I), deve-se repetir a biópsia em aproximadamente quatro a seis semanas usando orientação por ultrassom, se não for usado para a primeira biópsia.
Pacientes com nódulos benignos (Bethesda II), como macrofoliculares, adenomas coloides, bócio nodular e tireoidite de Hashimoto geralmente são acompanhados sem cirurgia.
Quando há citologia indeterminada (Bethesda III) ou neoplasia folicular (IV), os resultados são frequentemente chamados de indeterminados. A abordagem varia a depender dos locais, sendo a obtenção de uma amostra adicional de BAAF para testes moleculares ou repetição de uma nova BAAF após 6 a 12 semanas o manejo mais realizado nesses casos.
Na suspeita de malignidade (Bethesda V), incluindo lesões com algumas características sugestivas, mas não definitivas, de câncer papilífero de tireoide ou outras malignidades, devem ser encaminhados para cirurgia.
Os casos malignos (Bethesda VI) incluem câncer papilar, câncer medular da tireoide, linfoma da tireoide, câncer anaplásico e câncer metastático para a tireoide. Pacientes com citologia diagnóstica de malignidade também devem ser encaminhados para cirurgia.
Veja também:
Referências bibliográficas:
- Douglas S Ross. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. Uptodate, 2023.
- UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: nódulo de tireoide: versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 4 fev. 2022. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_nodulostireoide.pdf.
- Zamora EA, Khare S, Cassaro S. Thyroid Nodule. [Updated 2022 Sep 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535422/
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