Olá, querido doutor e doutora! A onicomicose representa uma infecção fúngica comum que afeta as unhas das mãos ou dos pés, com impacto funcional, estético e potencial para complicações em populações vulneráveis. A abordagem diagnóstica precisa e a escolha terapêutica adequada são determinantes para o controle da infecção e prevenção de recidivas. O manejo clínico exige não apenas o uso de antifúngicos, mas também medidas preventivas e educação do paciente.
Apesar das diversas opções de tratamento disponíveis, a taxa de recorrência pode chegar a 50%
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Definição e terminologia
A onicomicose é uma infecção fúngica que acomete a lâmina ungueal, o leito e/ou a matriz das unhas, provocando alterações como espessamento, onicólise, discromia e distorção da placa ungueal. A condição pode afetar tanto as unhas das mãos quanto dos pés, sendo esta última mais frequentemente envolvida, devido à menor taxa de crescimento, maior exposição à umidade e microtraumas repetitivos.
O termo “tinea unguium” é utilizado quando a infecção é causada especificamente por dermatófitos, que representam a maioria dos casos. Já a onicomicose, em sentido mais amplo, engloba infecções por dermatófitos, leveduras (como Candida spp.) e fungos filamentosos não dermatofíticos.
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Etiologia e agentes infecciosos
A onicomicose é causada por três grupos principais de fungos: dermatófitos, leveduras e fungos filamentosos não dermatofíticos, cada um com características clínicas e epidemiológicas distintas.
Os dermatófitos são os agentes mais prevalentes, especialmente em infecções das unhas dos pés. O principal representante é o Trichophyton rubrum, seguido por T. mentagrophytes e, com menor frequência, Epidermophyton floccosum. Esses organismos têm afinidade por queratina e invadem preferencialmente tecidos queratinizados.
As leveduras, em especial a Candida albicans, são mais comuns em onicomicoses das mãos, principalmente em pacientes com manipulação frequente de água, lesões prévias na matriz ungueal ou imunossupressão. Casos associados à candidíase mucocutânea crônica também podem ocorrer.
Já os fungos filamentosos não dermatofíticos, como Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Aspergillus spp. e Acremonium spp., são menos frequentes, mas podem ser agentes etiológicos primários, especialmente em pacientes imunocomprometidos ou em ambientes tropicais. Nessas situações, a infecção pode ter comportamento mais resistente e apresentar resposta terapêutica limitada aos antifúngicos convencionais.
Epidemiologia e fatores de risco
A onicomicose é a infecção fúngica mais prevalente do aparelho ungueal, com impacto crescente na prática clínica. Estima-se que afete cerca de 10% da população geral, aumentando progressivamente com a idade: 20% dos indivíduos acima de 60 anos e até 50% entre os maiores de 70 anos apresentam algum grau da doença.
Diversos fatores favorecem o desenvolvimento da infecção. Entre os principais estão:
- Envelhecimento: alterações no crescimento ungueal, doenças crônicas e menor resposta imunológica contribuem para maior suscetibilidade.
- Diabetes mellitus: associado a maior risco de infecção e complicações, como ulcerações e celulite.
- Imunossupressão: incluindo HIV, uso crônico de corticoides ou imunossupressores.
- Histórico de tinea pedis: frequentemente coexistente e considerada porta de entrada para fungos dermatófitos.
- Trauma ungueal crônico: comum em atletas, usuários de calçados apertados ou pacientes com deformidades nos pés.
- Uso habitual de ambientes úmidos e comunitários: piscinas, vestiários e duchas coletivas são locais propícios à exposição fúngica.
- Hiperidrose e uso prolongado de calçados oclusivos: criam ambiente ideal para proliferação fúngica.
Além disso, fatores genéticos também parecem estar envolvidos, com relatos de predisposição familiar à infecção dermatofítica em padrão autossômico dominante.
Avaliação clínica
O quadro clínico da onicomicose é variável e depende do tipo de fungo envolvido, da localização da infecção e da resposta do hospedeiro. As manifestações mais frequentes incluem:
- Espessamento da lâmina ungueal;
- Onicólise (descolamento da unha do leito);
- Discromia (coloração amarelada, esbranquiçada, acastanhada ou enegrecida);
- Fragilidade e friabilidade da unha;
- Hiperceratose subungueal;
- Deformação progressiva da lâmina.
Em casos avançados, a unha pode tornar-se totalmente distrófica, com perda da arquitetura, acúmulo de detritos e comprometimento funcional e estético.
Na forma mais comum, a onicomicose subungueal distal e lateral, a infecção inicia-se na borda livre da unha, progredindo em direção à matriz. Já na onicomicose superficial branca, observam-se manchas opacas esbranquiçadas na superfície da unha, que podem ser removidas por raspagem.
A variante proximal subungueal tende a acometer imunossuprimidos, iniciando-se na base da unha, junto à prega proximal, o que levanta suspeitas clínicas específicas. Casos causados por leveduras, como Candida spp., são mais frequentes nas mãos e podem vir acompanhados de paroníquia crônica.
Diagnóstico
O diagnóstico da onicomicose deve ser confirmado laboratorialmente antes do início do tratamento, principalmente quando se considera o uso de antifúngicos sistêmicos. Embora a avaliação clínica oriente a suspeita, quase metade das alterações ungueais não são de origem fúngica, o que torna a confirmação essencial.
Exame direto com hidróxido de potássio (KOH)
É o método inicial mais acessível. A amostra de detritos subungueais ou fragmentos da lâmina é tratada com KOH a 10–20%, que dissolve a queratina e permite a visualização de hifas ou esporos fúngicos. A sensibilidade varia, podendo ser limitada por coleta inadequada.
Cultura fúngica
Permite a identificação do agente etiológico e diferencia entre contaminação e infecção real. Embora seja específica, tem sensibilidade baixa (cerca de 50%) e requer até 4 semanas para resultado.
Coloração por PAS (ácido periódico de Schiff)
A análise histológica da unha com coloração por PAS é mais sensível que KOH ou cultura, com resultados disponíveis em até 48 horas. Indica a presença de fungos, mesmo quando não cultiváveis, sendo útil em casos de resultado negativo com suspeita clínica forte.
PCR
A reação em cadeia da polimerase permite identificar com precisão o DNA fúngico, inclusive em infecções por fungos não dermatofíticos. Embora tenha alta sensibilidade e especificidade, o uso ainda não está amplamente disponível na prática ambulatorial.
Dermatoscopia
A dermatoscopia ungueal tem sido cada vez mais utilizada como ferramenta complementar. Achados como estrias longitudinais irregulares, espículas subungueais e padrão em “aurora boreal” são indicativos de onicomicose.
Tratamento
O tratamento da onicomicose varia conforme a extensão da infecção, presença de comorbidades e preferência do paciente. Em casos moderados a graves, com comprometimento extenso ou envolvimento da matriz, os antifúngicos sistêmicos são a principal escolha.
A terbinafina (250 mg/dia por 6 a 12 semanas) é o agente mais eficaz, com cura micológica em até 76% dos casos. O itraconazol pode ser usado em regime contínuo ou em pulsos mensais, apresentando taxas próximas. O fluconazol é uma alternativa com menor eficácia, mas útil em pacientes com contraindicação aos demais. Todos exigem monitoramento hepático, especialmente em tratamentos prolongados.
O tratamento tópico é reservado para casos leves, com menos de 50% da lâmina acometida. O ciclopirox e agentes mais recentes como efinaconazol e tavaborol têm uso diário e requerem longos períodos de aplicação, com eficácia limitada se usados isoladamente.
A associação de tratamentos — como terapia oral com uso tópico e desbridamento — aumenta a eficácia e acelera a resposta clínica. Procedimentos como avulsão química e terapia a laser podem ser considerados em casos refratários.
Apesar das opções, a taxa de recidiva pode chegar a 50%, sendo fundamental orientar o paciente quanto à adesão, cuidados com tinea pedis e prevenção de novos episódios.
Prevenção e orientações ao paciente
A prevenção da onicomicose envolve medidas simples, porém eficazes, que devem ser reforçadas durante o tratamento e no seguimento a longo prazo. Pacientes devem ser orientados a manter os pés limpos e secos, secando bem entre os dedos após o banho e evitando o uso prolongado de calçados fechados ou úmidos.
É recomendável o uso de meias de algodão, que permitam ventilação, e a troca diária do calçado, preferencialmente deixando-os arejar por 24 horas. Ambientes como piscinas, vestiários e chuveiros coletivos são locais de risco; nesses contextos, o uso de sandálias ou chinelos é fundamental para reduzir a exposição a fungos.
Pacientes com tinea pedis devem receber tratamento simultâneo, já que essa condição é um reservatório fúngico frequente e fonte comum de reinfecção ungueal. Também é importante evitar o compartilhamento de cortadores de unha, alicates e lixas, que devem ser pessoais e higienizados após o uso.
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Referências Bibliográficas
- WESTERBERG, Dyanne P.; VOYACK, Michael J. Onychomycosis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. American Family Physician, v. 88, n. 11, p. 762–770, 2013.
- BODMAN, Myron A. et al. Onychomycosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024.
