A pneumonia associada à ventilação é uma condição comum em unidades de terapia intensiva e um fator importante de morbimortalidade hospitalar em pacientes críticos. Confira agora alguns aspectos referentes a esta complicação, que podem aparecer em seus plantões e serem cobrados nas provas de residência médica!
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à pneumonia associada à ventilação.
- As principais bactérias são gram-negativos entéricos, Pseudomonas aeruginosas, Staphylococcus aureus, principalmente o resistente à meticilina (MRSA) e o Acinetobacter.
- O paciente geralmente apresenta piora dos parâmetros ventilatórios, sinais de inflamação sistêmica ou disfunção orgânica e exame de imagem sugestiva de pneumonia.
- O diagnóstico é confirmado pelo crescimento de bactérias associadas a PAV em culturas de secreções traqueais.
- A antibioticoterapia deve ser guiada pela presença ou não de fatores de risco do paciente em ter germes multirresistentes e conhecimento do perfil de resistência antimicrobiana de cada hospital.
Definição da doença
A pneumonia associada à ventilação (PAV) é aquela que acontece após 48 horas de ventilação mecânica.
Epidemiologia e fisiopatologia da pneumonia associada à ventilação
A PAV é responsável por cerca de 25% de todas as infecções em unidade de terapia intensiva hospitalar, condição associada à alta mortalidade (até 50%). Além disso, esses pacientes estão associados a alto custo hospitalar, sendo que cada paciente com PAV custa em média 40.000 dólares nos EUA.
O risco é maior na primeira semana de ventilação mecânica, sendo 3% ao dia, diminuindo progressivamente com a duração da intubação. Outros fatores de risco incluem idade avançada, DPOC, rebaixamento do nível de consciência, pós-operatório de cirurgia torácica ou abdominal, exposição a antibiótico prévio, reintubação e imunossupressão.
A partir de 48 horas de internamento em ambiente nosocomial, acredita-se que 75% dos pacientes passaram a adquirir a flora hospitalar. Dessa forma, a PAV ocorre devido à microaspiração de secreções da orofaringe e ou do conteúdo gástrico, mesmo que protegido pelo balonete insuflado, colonizado por bactérias patogênicas, que passa a predominar a flora hospitalar após tempo de internamento.
As principais bactérias são gram-negativos entéricos (16%), como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter sp., Serratia, Citrobacter e Proteus. Outras bactérias comuns são Pseudomonas aeruginosas, Staphylococcus aureu, principalmente o resistente à meticilina (MRSA) e o Acinetobacter.
Manifestações clínicas e diagnóstico da pneumonia associada à ventilação
Pela dificuldade de se realizar biópsia guiada por broncoscopia, exame padrão ouro para diagnóstico, lançamos mão de critérios clínicos e radiológicos para definir PAV.
- Sinais de alterações respiratórias: Os pacientes intubados geralmente estão inconscientes e muitas vezes expressam através de sinais de PAV. O principal deles é a piora nos parâmetros ventilatórios, geralmente necessitando de maior FiO2 ou PEEP para garantir uma saturimetria adequada.
- Sinais de infecção: Os pacientes apresentam febre (>38 °C), leucocitose (>10.000/mm3) ou leucopenia (<4.000/mm3), secreção traqueal purulenta, provas inflamatórias alteradas (PCR, VHS), além de disfunções orgânicas, como hipotensão ou disfunção renal.
- Exames radiológicos sugestivos de pneumonia: Os sinais radiológicos incluem principalmente opacidades pulmonares, infiltrados alveolares, broncogramas aéreos e para infiltrado pulmonar novo ou infiltrados progressivos. Os principais exames utilizados são radiografia de tórax ou tomografia de tórax sem contraste (mais sensível e específico).
- Cultura positiva de microrganismos comumente associados a PAV, através de aspirado traqueal ou lavados broncoalveolar por broncoscopia. Apenas 10 a 20% vão apresentar hemocultura positiva.
#Ponto importante: Diagnósticos diferenciais devem ser pensados em pacientes com suspeita de PAV, principalmente atelectasias, edema agudo pulmonar, pneumocistose ou SDRA.
Tratamento de pneumonia associada à ventilação
A base para o tratamento é a antibioticoterapia, de preferência guiada por cultura e antibiograma. No entanto, devido à demora no crescimento de microrganismos, resultados e sensibilidade das culturas, o tratamento deve ser iniciado logo após a suspeita de PAV baseado nos critérios clínicos e de imagem citados abaixo.
#Ponto importante: Deve-se coletar as amostras de aspirado traqueal e hemoculturas antes ou dentro de 1 hora após início do antibiótico para evitar falsos-negativos.
A escolha correta do antibiótico depende de cada paciente e da flora bacteriana e perfil de resistência antimicrobiana do seu hospital. Por exemplo, em hospitais com alta taxa de microrganismos multirresistentes pode ser necessário utilizar combinações de antibióticos de amplo espectro e mais potentes.
Por outro lado, a rápida disseminação de organismos multidroga resistentes (MDRs) em unidades de terapia intensiva (UTIs) é reconhecida como uma ameaça à saúde mundial e o uso excessivo de agentes antibióticos de amplo espectro pode estar associado ao surgimento acelerado de organismos MDRs.
O primeiro passo é identificar possíveis fatores de risco para o paciente estar infectado por agentes MDRs. Dentre eles, uso de antibióticos nos últimos 90 dias, choque séptico, SDRA, mais de 5 dias de hospitalizações ou lesão renal aguda.
Se o paciente não possuir nenhum desses fatores de risco, a monoterapia com Piperacilina+tazobactam, Cefepime ou levofloxacino são boas opções para o tratamento, cobrindo os principais agentes relacionados à PAV.
Para pacientes com fatores de risco para MDRs, pode-se utilizar drogas de maior espectro, como meropenem ou imipenem em monoterapia ou em combinação com droga que cubra melhor agentes S. aureus MRSAs, como vancomicina e linezolida. Não é incomum a necessidade de esquema triplo, priorizando classes diferentes de antibióticos, no intuito de combater esses germes resistentes.
#Ponto importante: Após resultados de culturas, pode realizar escalonamento ou, até mesmo, realizar descalonamento antibiótico de acordo com melhora clínica e resultado do antibiograma.
Veja também:
- Resumo de pneumonia: manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e mais
- Resumo de sepse: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de choque séptico: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo de intubação orotraqueal: diagnóstico, tratamento e mais!
Referências bibliográficas:
- Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica – 2007. (2007). Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica – 2007. Jornal Brasileiro De Pneumologia, 33, s1–s30. https://doi.org/10.1590/S1806-37132007000700001
- Kalil AC, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;63(5):e61-e111. doi: 10.1093/cid/ciw353. Epub 2016.https://academic.oup.com/cid/article/63/5/e61/2237650?login=false
- Yoshimura J, Yamakawa K, Ohta Y, et al. Efeito da antibioticoterapia inicial guiada por coloração de Gram na resposta clínica em pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica : o ensaio clínico randomizado GRACE-VAP . JAMA Netw Open. 2022;5(4):e226136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.6136 https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790906
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