Resumo de Pólipo Endometrial: causas, tratamentos e mais!

Olá, querido doutor e doutora! Os pólipos endometriais são crescimentos benignos que se originam do revestimento interno do útero, conhecido como endométrio. Esses pólipos podem variar em tamanho e número, e sua presença é relativamente comum, especialmente em mulheres em idade reprodutiva e na pós-menopausa.

Vem com o Estratégia MED entender as causas, os fatores de riscos e formas de diagnóstico e tratamento dos pólipos endometriais. Ao final, separei uma questão de prova sobre o tema para respondermos juntos!  

Conceito de Pólipo Endometrial 

Os pólipos endometriais são crescimentos excessivos das glândulas endometriais e do estroma ao redor de um núcleo vascular, formando projeções séssil ou pedunculada na superfície do endométrio. Eles podem conter músculo liso e variam em tamanho, de alguns milímetros a vários centímetros. Pólipos únicos ou múltiplos podem surgir em qualquer parte da cavidade endometrial.

Patogênese do Pólipo Endometrial

Diversos mecanismos moleculares são sugeridos para o desenvolvimento dos pólipos endometriais. Entre eles estão: 

• Hiperplasia endometrial monoclonal: crescimento anormal e clonal das células endometriais. 

• Superexpressão de aromatase endometrial: aumento na produção de estrogênio local. 

• Mutações em genes somáticos: alterações genéticas em genes como KRAS, PTEN e TP53. 

• Acúmulo de variantes genéticas: mudanças de nucleotídeo único em oncogenes relacionados à idade. 

Assim como os leiomiomas uterinos, os pólipos apresentam rearranjos citogenéticos específicos, incluindo rearranjos em fatores de transcrição de alta mobilidade.

Papel dos Hormônios

Os pólipos endometriais expressam receptores de estrogênio e progesterona. Esses hormônios podem influenciar a patogênese dos pólipos, especialmente em mulheres na pós-menopausa. Em algumas pacientes, como aquelas em tratamento com tamoxifeno, a progesterona pode ter um efeito antiproliferativo, semelhante ao observado no tecido endometrial normal. Embora os andrógenos possam causar atrofia endometrial, a testosterona não substitui a função antiproliferativa da progesterona nos pólipos.

Epidemiologia do Pólipo Endometrial

Pólipos endometriais são raros em adolescentes. A prevalência é maior em mulheres na pós-menopausa e aumenta em pacientes que passaram por biópsia endometrial, histerectomia ou em mulheres com infertilidade que realizaram fertilização in vitro.

Fatores de Risco e Preventivos do Pólipo Endometrial

Fatores de Risco

• Tamoxifeno: pacientes em terapia com tamoxifeno têm um risco aumentado de desenvolver pólipos endometriais e de transformação maligna desses pólipos. 

• Obesidade: existe uma associação entre pólipos endometriais e obesidade. Pacientes obesas têm uma maior incidência de pólipos. Pacientes na pós-menopausa com pólipos apresentam maiores taxas de obesidade, níveis elevados de glicose, dislipidemia e síndrome metabólica. 

• Terapia de reposição hormonal: a terapia hormonal na pós-menopausa, especialmente com regimes de alta dose de estrogênio e/ou progesterona com baixa atividade antiestrogênica, pode estar associada ao desenvolvimento de pólipos endometriais. Pacientes que usam ou já usaram terapia hormonal têm maiores taxas de pólipos. 

• Síndrome de Lynch e Cowden: pacientes com essas síndromes têm uma incidência aumentada de pólipos endometriais, além de um risco maior de hiperplasia endometrial e carcinoma endometrial. 

• Outros fatores: a presença de múltiplos pólipos e endometriose podem ser fatores de risco independentes para pólipos recorrentes.

Fatores Preventivos 

O uso de contraceptivos orais está associado à redução das taxas de pólipos endometriais. Esse efeito preventivo é observado tanto em mulheres que atualmente utilizam contracepção oral quanto naquelas que nunca a usaram. Os contraceptivos orais ajudam a regular os hormônios, o que pode contribuir para a diminuição do desenvolvimento de pólipos no endométrio. 

O dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU de 52 mg, como Mirena ou Liletta) também mostra eficácia na redução das taxas de pólipos endometriais. Esse dispositivo libera levonorgestrel, um tipo de progestágeno, que pode ter efeitos antiproliferativos no endométrio.

História Natural do Pólipo Endomentrial 

Crescimento ou regressão: os pólipos endometriais podem persistir, progredir ou resolver espontaneamente se não forem tratados. Em um estudo prospectivo com 64 pacientes assintomáticas na pré-menopausa, 57% dos pólipos diagnosticados inicialmente regrediram espontaneamente após 2,5 anos. No entanto, outros sete novos pólipos surgiram nesse período. Pólipos maiores que 1 cm tinham menos probabilidade de regredir. Outro estudo retrospectivo com 112 pacientes encontrou que apenas 6,3% dos pólipos regrediram espontaneamente, sem fatores confiáveis associados ao crescimento ou regressão.

Risco de malignidade: a maioria dos pólipos endometriais é benigna, com incidência de malignidade entre 3,4% e 3,57% em grandes revisões sistemáticas e meta-análises. O risco de malignidade é maior em pacientes pós-menopáusicas, com sangramento, em uso de tamoxifeno, ou com síndromes de câncer hereditário (como Lynch e Cowden).

Hiperplasia coexistente: pacientes com pólipos endometriais também podem ter um risco aumentado de hiperplasia endometrial coexistente. Em um estudo com 694 pacientes na pré e pós-menopausa, hiperplasia endometrial com ou sem atipia foi encontrada em 7% e 18% dos casos, respectivamente, com taxas mais altas em pacientes pós-menopáusicas e com pólipos maiores.

Manifestações Clínicas do Pólipo Endometrial

A apresentação clínica mais comum dos pólipos endometriais é o sangramento, embora alguns pólipos possam ser assintomáticos e diagnosticados incidentalmente durante exames de imagem pélvica, citologia cervical, biópsia endometrial ou exame físico.

O sangramento é o sintoma mais frequentemente manifestado, ocorrendo em 64 a 88% dos pacientes com pólipos. Esse tipo de sangramento é denominado “Sangramento Uterino Anormal” conforme a nomenclatura recomendada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), também conhecida pelo sistema PALM-COEIN.

Diagnóstico do Pólipo Endometrial 

Os pólipos endometriais são frequentemente identificados incidentalmente durante ultrassonografias pélvicas ou histeroscopias realizadas por outros motivos. No entanto, a USTV é a primeira linha de escolha para avaliação de pacientes com sangramento anormal ou suspeita de pólipo uterino. É eficaz na caracterização de lesões uterinas e anexiais, além de ser mais econômica. No entanto, a visualização completa do endométrio pode ser prejudicada em casos de alterações estruturais, como pólipos endometriais.

O diagnóstico definitivo de um pólipo endometrial é feito através da análise histológica de um espécime, geralmente coletado durante a polipectomia. Essa avaliação histológica é crucial para excluir a possibilidade de malignidade.

Tratamento do Pólipo Endometrial

Para pacientes pré e pós-menopausa com pólipo endometrial e sangramento é sugerida a remoção do pólipo endometrial. A polipectomia visa aliviar os sintomas e detectar possíveis malignidades, já que pólipos sintomáticos têm maior probabilidade de serem malignos.

Para pacientes sem sangramento ou outras indicações claras para remoção, o manejo é menos definido. Muitas dessas pacientes podem ser monitoradas de forma expectante, com aconselhamento individualizado. Aqueles preocupados com o risco de malignidade podem optar pela remoção. A biópsia endometrial pode ser usada para avaliar a presença de hiperplasia ou carcinoma, mas pode não ser confiável para pólipos endometriais específicos.

A recorrência dos pólipos endometriais após a remoção é rara, mas pode ocorrer. Pacientes que removem um pólipo prolapsado sem a dilatação do colo do útero e a visualização completa da remoção estão em risco de recorrência, embora o risco exato não seja conhecido.

Cai na Prova 

Acompanhe comigo uma questão sobre o tema (disponível no banco de questões do Estratégia MED): 

SP – FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2024 Mulher de 40 anos com quadro de hipermenorragia associada a dismenorreia há 6 meses. Secundípara e tem laqueadura. Ao exame físico ginecológico não foram observadas alterações. Quanto às hipóteses diagnósticas, exames inicialmente indicados e tratamento adequado, escolha a alternativa correta. 

A. Pré-menopausa; dosar estrogênio e FSH; terapêutica com contraceptivos. 

B. Miomatose uterina; ressonância magnética; histerectomia. 

C. Carcinoma invasor de colo uterino; colposcopia; conização. 

D. Pólipo endometrial; ultrassonografia; exérese. 

E. Sangramento uterino anormal; hemograma; DIU com levonorgestrel.

Comentário da Equipe EMED: As causas mais comuns de sangramento uterino anormal nas mulheres dos 20 aos 40 anos de idade são as causas estruturais (PALM). O pólipo endometrial se manifesta com hipermenorragia ou metrorragia. O ultrassom transvaginal é o exame de imagem de primeira escolha para avaliação das pacientes com sangramento uterino anormal, sendo capaz de caracterizar as patologias estruturais uterinas e anexiais. Os pólipos endometriais se apresentam ao exame ultrassonográfico geralmente como imagem nodular hiperecogênicas ou isoecogênicas, bem delimitadas e em alguns casos pode ser visualizado o seu pedículo. A melhor fase para visualizar os pólipos endometriais ao ultrassom é a fase proliferativa (1ª fase do ciclo menstrual), já que o pólipo é uma hiperplasia endometrial focal. Os pólipos apresentam vascularização central ao Doppler. A polipectomia através da histeroscopia é o tratamento de escolha para os pólipos endometriais. Dependendo do tamanho do pólipo e de sua base existe a possibilidade de fazer o procedimento ambulatorialmente. Pólipos maiores, com bases largas ou sésseis podem ser ressecados através da histeroscopia cirúrgica em ambiente hospitalar, sob anestesia geral ou raqui. A ressecção pode ser feita com uma alça eletrocirúrgica (ressectoscópio), com um morcelador (que tritura o pólipo) ou com laser. Portanto, alternativa D.

Venha fazer parte da maior plataforma de Medicina do Brasil! O Estrategia MED possui os materiais mais atualizados e cursos ministrados por especialistas na área. Não perca a oportunidade de elevar seus estudos, inscreva-se agora e comece a construir um caminho de excelência na medicina! 

Veja Também

• Caso Clínico Sangramento Uterino Anormal: o que é, causas e mais!
• ResuMED de sangramento uterino anormal: conceitos, etiologia, diagnóstico e tratamento
• Tudo sobre Ginecologia e Obstetrícia;
• ResuMED de abdome agudo em ginecologia: definições, causas e mais!;
• ResuMED de síndrome dos ovários policísticos: tudo sobre!;
• ResuMED de síndrome pré-menstrual: conceitos, fisiopatologia, clínica, diagnóstico e tratamento;
• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

Referências Bibliográficas 

1. Elizabeth A Stewart. Endometrial polyps. UpToDate. Last updated: Feb 08, 2024.