Olá, querido doutor e doutora! A Retinopatia Diabética (RD) é uma complicação microvascular decorrente do diabetes mellitus que afeta a retina, podendo levar à perda de visão. Estima-se que aproximadamente um terço das pessoas com diabetes desenvolva algum grau de retinopatia ao longo da vida, tornando-a uma das principais causas de cegueira evitável. O rastreamento precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Este texto abordará as principais estratégias de rastreamento, tratamento e prevenção da retinopatia diabética, com base nas recomendações atuais.
A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira evitável no mundo, e a detecção precoce é essencial para preservar a visão dos pacientes diabéticos.
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Conceito de Retinopatia Diabética
A Retinopatia Diabética (RD) é uma complicação ocular decorrente do diabetes mellitus que afeta os vasos sanguíneos da retina, tecido essencial para a visão. O quadro clínico se desenvolve principalmente em pacientes com diabetes mal controlado e, com o tempo, pode levar a diferentes graus de lesões na retina, resultando em comprometimento visual e até cegueira. A doença é silenciosa em suas fases iniciais, reforçando a necessidade de rastreamento precoce e acompanhamento regular.
Epidemiologia da Retinopatia Diabética
A Retinopatia Diabética (RD) é uma das principais causas de perda de visão em adultos em idade produtiva, sendo uma complicação microvascular comum do diabetes mellitus. A prevalência de RD está diretamente relacionada ao tempo de duração do diabetes e ao controle glicêmico. Estudos epidemiológicos apontam que:
- Prevalência global: em uma metanálise que incluiu mais de 20 mil pacientes, a prevalência de RD foi estimada em aproximadamente 34,6%, com 10% dos casos apresentando risco de perda visual significativa. Além disso, cerca de 6,8% dos pacientes apresentaram edema macular diabético (EMD).
- Diabetes tipo 1 (DM1): em pacientes com DM1, a retinopatia tende a se manifestar após cinco anos de duração do diabetes. Um estudo realizado com uma amostra de 1.644 pessoas com DM1 e mau controle glicêmico (HbA1c média de 9%) encontrou prevalência de 35,7% de RD, sendo 12% de formas graves e 2,7% de EMD.
- Diabetes tipo 2 (DM2): em pessoas com DM2, a retinopatia pode estar presente já no momento do diagnóstico, uma vez que o diabetes é frequentemente detectado após vários anos de evolução. Em uma amostra brasileira com 824 pessoas com DM2, a prevalência de RD foi de 37,3%.
- Risco de progressão: a gravidade da RD está associada a um maior risco de desenvolvimento de complicações microvasculares e macrovasculares, como insuficiência renal e doença cardiovascular. A retinopatia proliferativa, a forma mais avançada da RD, está associada ao aumento do risco de ulceração e amputação dos membros inferiores.
Fisiopatologia da Retinopatia Diabética
A fisiopatologia da Retinopatia Diabética (RD) envolve uma série de alterações nos vasos sanguíneos da retina, que ocorrem em resposta às condições metabólicas anormais causadas pelo diabetes mellitus. A hiperglicemia persistente desempenha um papel central no desencadeamento das lesões microvasculares que caracterizam a doença. Abaixo estão os principais mecanismos envolvidos:
- Glicotoxicidade: a exposição prolongada à hiperglicemia causa danos às células endoteliais dos vasos sanguíneos da retina. O excesso de glicose ativa diversas vias metabólicas, como a via dos poliol e a formação de produtos finais de glicação avançada (AGEs). Essas substâncias levam ao estresse oxidativo e inflamação, contribuindo para a disfunção endotelial e aumentando a permeabilidade dos vasos sanguíneos.
- Disfunção microvascular: o dano às células endoteliais afeta a integridade da barreira hematorretiniana, levando ao extravasamento de fluidos e proteínas para a retina, o que pode resultar no desenvolvimento de edema macular diabético (EMD). Além disso, a destruição das células pericíticas (células de suporte) reduz a estabilidade vascular, favorecendo a formação de microaneurismas e hemorragias.
- Isquemia retiniana: o comprometimento da microcirculação leva à redução do aporte sanguíneo em áreas da retina, provocando isquemia. A falta de oxigênio induz a liberação de fatores pró-angiogênicos, como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que estimulam a formação de novos vasos sanguíneos frágeis e anômalos — um fenômeno característico da retinopatia diabética proliferativa (RDP).
- Neovascularização: a neovascularização, processo pelo qual novos vasos sanguíneos se formam na retina, é uma resposta à isquemia crônica. Esses novos vasos são anormais e frágeis, predispondo a retina a hemorragias vítreas e descolamento tracional da retina. Esse estágio avançado da doença pode causar perda visual significativa.
Classificação da Retinopatia Diabética
A Retinopatia Diabética (RD) é classificada conforme a gravidade das lesões na retina. A Sociedade Brasileira de Diabetes adota a seguinte classificação:
Ausência de retinopatia
O exame ocular revela retina normal, sem sinais de alterações.
Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP)
- Leve: presença apenas de microaneurismas, que são pequenas dilatações nos vasos sanguíneos da retina.
- Moderada: microaneurismas e outras alterações como hemorragias e exsudatos, mas sem caracterizar uma retinopatia grave.
- Grave: caracterizada pela presença de pelo menos uma das seguintes alterações: hemorragias em todos os quadrantes da retina, dilatações venosas em dois ou mais quadrantes e alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos um quadrante.
- Muito grave: presença de duas ou mais das alterações citadas na forma grave.
Quadro Clínico da Retinopatia Diabética
Fases iniciais – Retinopatia Diabética Não Proliferativa (RDNP)
Na RDNP, especialmente nas formas leves e moderadas, os sintomas são geralmente ausentes. No entanto, algumas alterações podem começar a ocorrer:
- Visão turva ou embaçada: a visão pode ficar levemente distorcida em alguns casos, mas muitas pessoas podem não perceber alterações visuais significativas.
- Manchas escuras ou flutuantes: em alguns casos, pequenas hemorragias podem causar manchas escuras (moscas volantes) que flutuam no campo de visão.
Fases avançadas – Retinopatia Diabética Proliferativa (RDP)
Na RDP, a gravidade aumenta com a formação de novos vasos sanguíneos anômalos, que podem causar sintomas mais severos:
- Perda repentina da visão: hemorragias vítreas resultantes da fragilidade dos novos vasos podem provocar perda súbita da visão.
- Visão embaçada intensa: à medida que o edema macular diabético se desenvolve, a visão central, crucial para tarefas como leitura e reconhecimento de faces, pode ser gravemente comprometida.
- Manchas escuras no campo de visão: ocorrem com mais frequência devido a sangramentos recorrentes na retina ou no vítreo.
- Redução no campo visual: descolamento tracional da retina pode ocorrer devido à cicatrização dos novos vasos, causando uma perda mais extensa da visão periférica.
Edema Macular Diabético (EMD)
O EMD, que pode se desenvolver em qualquer estágio da retinopatia, é caracterizado pelo acúmulo de líquido na mácula e pode causar:
- Visão central distorcida ou embaçada;
- Dificuldade em enxergar detalhes: atividades como ler, dirigir ou reconhecer rostos podem ser dificultadas pela redução da acuidade visual; e
- Distorção das formas e das cores: objetos podem parecer ondulados ou deformados, e as cores podem parecer desbotadas.
Diagnóstico da Retinopatia Diabética
A fundoscopia, também conhecida como exame de fundo de olho, é o método mais comum para a detecção da RD. Através da dilatação das pupilas, o oftalmologista utiliza um oftalmoscópio para examinar a retina e avaliar a presença de lesões, como microaneurismas, hemorragias, exsudatos e neovascularização. É um exame de baixo custo e amplamente utilizado no rastreamento da doença.
A retinografia consiste em captar imagens detalhadas da retina por meio de uma câmera especial, com ou sem a dilatação pupilar. Essas imagens permitem a documentação das lesões e a comparação ao longo do tempo para avaliar a progressão da retinopatia. Além disso, a retinografia pode ser usada em programas de teleoftalmologia, nos quais as imagens são enviadas para análise por especialistas remotamente.
A OCT é um exame não invasivo que utiliza feixes de luz para gerar imagens transversais das camadas da retina. Esse método é especialmente útil para avaliar o edema macular diabético (EMD), permitindo a visualização do acúmulo de líquido na mácula e quantificando a espessura da retina. A OCT é indicada para monitorar a resposta ao tratamento e a progressão do EMD.
O mapeamento de retina, feito com a dilatação das pupilas, é uma avaliação mais abrangente do fundo de olho, permitindo ao oftalmologista detectar lesões em áreas periféricas da retina que podem passar despercebidas em outros exames. Ele é utilizado em conjunto com outros métodos para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da doença.
Tratamento da Retinopatia Diabética
O tratamento da Retinopatia Diabética (RD) visa prevenir a progressão da doença e preservar a visão. As estratégias terapêuticas variam conforme o estágio da retinopatia e a presença de complicações, como o edema macular diabético (EMD) e a retinopatia proliferativa.
- Controle glicêmico e pressão arterial: o primeiro passo no manejo da RD é o controle rigoroso da glicemia e da pressão arterial. Estudos demonstram que o controle adequado dos níveis de glicose no sangue e da pressão arterial reduz significativamente o risco de progressão da retinopatia e de complicações visuais.
- Fotocoagulação a laser: a panfotocoagulação com laser é recomendada para pacientes com retinopatia proliferativa ou retinopatia não proliferativa grave. O laser destrói áreas isquêmicas da retina, reduzindo o estímulo para a formação de novos vasos sanguíneos. Esse tratamento diminui o risco de hemorragias e descolamento de retina, prevenindo a perda severa de visão.
- Injeções intravítreas de Anti-VEGF: injeções de anti-VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) são indicadas para tratar o edema macular diabético e a retinopatia proliferativa. Esses medicamentos, como o bevacizumabe e o ranibizumabe, bloqueiam a formação de novos vasos anômalos e ajudam a reduzir o acúmulo de líquido na mácula. O tratamento melhora a acuidade visual e pode evitar a progressão da retinopatia.
- Vitrectomia: a vitrectomia é indicada para casos de hemorragia vítrea persistente ou descolamento tracional da retina. Nesse procedimento, o gel vítreo é removido para limpar a cavidade ocular e facilitar o reparo da retina. A vitrectomia pode restaurar ou preservar a visão em pacientes com complicações graves da retinopatia.
- Corticosteroides intravítreos: injeções de corticosteroides intravítreos são uma alternativa para o tratamento do edema macular diabético em casos selecionados, especialmente quando os anti-VEGF não são indicados. Embora eficazes na redução do edema, esses medicamentos podem aumentar o risco de catarata e glaucoma.
- Tratamento da dislipidemia: o uso de estatinas para o controle de dislipidemias também contribui para retardar a progressão da RD. Em alguns casos, o fenoibrato é utilizado em conjunto com as estatinas, especialmente em pacientes com retinopatia não proliferativa grave.
Rastreamento da Retinopatia Diabética
O rastreamento da Retinopatia Diabética (RD) é fundamental para a prevenção da perda visual, uma vez que a doença é frequentemente assintomática nas fases iniciais. A detecção precoce permite intervenções que podem retardar a progressão e evitar complicações mais graves.
Quem deve ser rastreado?
- Diabetes tipo 1 (DM1): o rastreamento deve começar cinco anos após o diagnóstico. Em crianças e adolescentes, a recomendação é iniciar aos 11 anos, após dois a cinco anos de doença.
- Diabetes tipo 2 (DM2): o rastreamento deve ser realizado no momento do diagnóstico, já que muitos pacientes podem apresentar RD sem saber.
- Gestantes com diabetes pré-existente: essas pacientes devem ser examinadas no primeiro trimestre e a cada trimestre subsequente, com acompanhamento no primeiro ano pós-parto.
Métodos de Rastreamento
- Fundoscopia (exame de fundo de olho): realizado com pupilas dilatadas, permite identificar microaneurismas, hemorragias e outras lesões iniciais.
- Retinografia: consiste em fotografar a retina, sendo uma ferramenta eficaz para documentar e monitorar a progressão da RD. Pode ser utilizada em programas de teleoftalmologia, ampliando o acesso ao rastreamento.
- Tomografia de Coerência Óptica (OCT): fundamental para avaliar o edema macular diabético, medindo a espessura da retina e a presença de líquido.
Frequência do Rastreamento
- Após o exame inicial, se não houver RD ou se for leve, recomenda-se o acompanhamento anual.
- Casos de RD moderada ou grave exigem revisões mais frequentes, dependendo da evolução das lesões.
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Referências Bibliográficas
- MALERBI, Fernando; ANDRADE, Rafael; MORALES, Paulo; TRAVASSOS, Solange. Manejo da retinopatia diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2024. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/. Acesso em: 23 out. 2024.
